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时时惊心动魄,刻刻险象环生——急性心梗伴心源性休克的艰难抢救过程

2024-10-14 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于上海

57 岁男性突发胸痛、意识丧失,诊断急性前壁心梗等,行急诊介入治疗,心功能差后心脏移植康复出院。讨论术中情况及治疗策略。

病例资料

患者男性,57岁。因突发胸痛1小时,意识丧失25分钟入院。

现病史:患者于入院前1小时(2022.2.11 14:00左右)无明显诱因出现胸痛症状,为持续性钝痛,伴大汗、心悸,恶心、无呕吐,15:10出现晕厥、意识丧失,呼之无应答,期间无大小便失禁,遂拨打120,测血压66/50mmHg,心电图(120)提示三度房室传导阻滞,aVR导联ST抬高,V₁~V₆上斜形下移,初步考虑冠心病、急性心肌梗死、Killip Ⅳ级,全程复苏至我院胸痛急诊,立即告病危,征求家属意愿后,拟行ECMO辅助下急诊介入治疗,抢救过程中患者急性左心衰,氧合不能维持,予以气管插管接呼吸机辅助通气……

既往史:2008、2009、2016分别于外院行PCI治疗,植入支架共4枚(具体位置不详),2018年因心绞痛再次就诊于该院,行CAG(具体影像不详)后转入心外科,拟择期CABG,术前出现上消化道出血、失血性休克,抢救成功后放弃手术,截止本次发病,病史陈述者否认患者存在心肌梗死病史,院前间断口服阿司匹林治疗。

高血压病史10年,血压最高160/100mmHg,平素口服酒石酸美托洛尔治疗,未规律监测血压。

否认食物、药物过敏史。否认烟酒史。

120心电图:

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急诊心电图:

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ECMO置入:

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冠脉造影

6F JL 4.0 GC:LAD支架内100%闭塞+侧支。

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6F JR 4.0 GC:RCA支架内100%闭塞。

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治疗过程

Runthrough导丝通过LAD,APT导管血栓抽吸。

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3.0×15mm,3.5×15mm半顺应性球囊。

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RCA CTO开通失败。

Runthrough→微导管+(XT-A→Gaia 1)

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IABP+临时起搏器:

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术后情况

入CCU查体

ECMO+IABP+临时起搏器+有创机械通气(BIPAP)辅助状态。

监护示:起搏与自主心律交替,BP 105/67mmHg,SPO₂ 98%。神志昏迷,查体不合作,双侧瞳孔等大等圆(3mm:3mm),对光反射灵敏,双肺呼吸音粗,可及散在湿啰音。心音未及,各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音,腹部查体不配合,双下肢不肿。双侧病理征阴性。

初步诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

        急性前壁心肌梗死

        冠状动脉支架术后状态

        心脏停搏复苏成功

        急性左心衰竭

        Killip IV级

2. 心律失常 三度房室传导阻滞

3. 高血压2级 极高危

4. 缺血缺氧性脑病

5. 消化道出血个人史

心肌酶:

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血脂、糖化:

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病房首份心电图:

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动态血气:

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动态血常规:

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动态凝血常规:

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下肢血管超声:未见明显动静脉血栓形成。

体外循环管路:持续普通肝素抗凝,未见肉眼可见血栓,转速及流量可。

策略:成份血小板输注。

动态生化:

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CCU治疗方案

① ECMO(普通肝素抗凝)+IABP+临时起搏器+有创机械通气(BIPAP)。

② 禁食水-胃肠减压、TPN支持、镇痛镇静。

③ 桡动脉-有创动脉压力监测。

④ 间断CRRT。

⑤ 替格瑞洛抗血小板。

⑥ 美罗培南抗感染。

⑦ 多巴胺升压。

⑧ rhBNP改善心肾功能。

⑨ 间断输注白蛋白、血浆、血小板。

⑩ 抑酸、护胃。

胸片:

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心脏超声:

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等待心功能恢复,希望渺茫……

寻心之旅……

第11天进行心脏移植。

移植后治疗

① 有创机械通气+ECMO+IABP辅助。

② 镇静。

③ 动静脉监测、CRRT。

④ 多巴胺、副肾强心升压。

⑤ 哌拉西林钠他唑巴坦钠+替加环素+卡泊芬净抗感染。

⑥ 糖皮质激素抗炎、抑制免疫排斥。

⑦ 间断悬浮红细胞、血浆、白蛋白输注联合利尿。

⑧ 降糖。

⑨ 抑酸、护胃、营养支持。

⑩ 定期伤口换药。

2022.2.24 14:55 撤除ECMO(术后4天):

查体:T 36℃,HR 108次/分,R 16次/分,BP 146/68mmHg。

2022.2.25 09:00 气管镜吸痰。

2022.2.25 16:00 撤除IABP(术后5天):

查体:HR 106次/分,BP 140/70mmHg。

2022.2.27 11:00 停用镇静,行自主试验,成功拔除气管插管(术后7天)。

2022.3.8 09:00 转入普通病房。

查体:T 36.5℃,HR 86次/分,R 21次/分,BP 131/86mmHg。神清,语利,精神可,查体合作,双肺呼吸音粗,未及明显干湿性啰音,律齐、心音有力,各瓣膜听诊区未及明显杂音,双下肢不肿,病理征阴性。

继续抗感染(替加环素+阿米卡星+卡泊芬净+更昔洛韦+复方磺胺甲恶唑片)+抗排斥(他克莫司+甲泼尼龙片)+营养支持+康复训练。

移植后生化:

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出院诊断

1. 冠心病

        急性前壁心肌梗死

        急性左心衰竭

        冠状动脉支架术后状态

        心脏停搏复苏成功

        Killip Ⅳ级

2. 心律失常 三度房室传导阻滞

3. 高血压2级 极高危

4. 2型糖尿病

5. 缺血缺氧性脑病

6. 肺炎 胸腔积液

7. 肾功能不全

出院带药

2022.4.28 出院:

他克莫司1.5mg q12h

醋酸泼尼松10mg qd

麦考酚钠肠溶片360mg q12h

复方磺胺甲恶唑片0.48g W2D

更昔洛韦250mg bid

美托洛尔12.5mg bid

螺内酯20mg qd

沙库巴曲缬沙坦钠片100mg bid

利拉鲁肽、达格列净

病例总结与讨论

总结:

患者急性广泛前壁心梗合并心源性休克诊断明确,急诊ECMO及呼吸机辅助下行冠脉造影检查,提示双支病变,支架内再狭窄,术中开通前降支,右冠脉CTO开通失败,术后心功能恢复差,会诊评估后,择期机械辅助院间转运,兄弟医院行心脏移植,最终康复出院。

讨论:

① 术中若右冠脉CTO开通,对心功能恢复影响多大?能否避开移植?

② 幸运+机遇——移植时机?

③ 若长期间不能等到供心,治疗策略?左室辅助系统?

④ ECMO管理。

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