盘点：NEJM 19年1月第四期原始研究汇总

【1】左旋多巴用于帕金森病的随机延迟启动治疗试验

DOI: 10.1056/NEJMoa1809983

左旋多巴是帕金森病症状的主要治疗方法。确定左旋多巴是否还有缓解疾病的作用，可以指导在病程的何时启动左旋多巴治疗。一项多中心、双盲、安慰剂对照、延迟启动治疗试验中，我们将早期帕金森病患者随机分组，分别接受左旋多巴（每日3次、每次100 mg）联合卡比多巴（每日3次、每次25 mg）治疗80周（早期启动组），或者接受安慰剂治疗40周，随后接受左旋多巴联合卡比多巴治疗40周（延迟启动组）。共有445例患者被随机分组：222例被分配至早期启动组，223例被分配至延迟启动组。UPDRS评分从基线至第80周的变化分别为-1.0±13.1分和-2.0±13.0分；第80周时无显著组间差异，因此提示左旋多巴无缓解疾病的作用。在第4周至第40周期间，在早期启动组和延迟启动组中，用每周UPDRS评分测定的症状进展速度分别为0.04±0.23和0.06±0.34。在第44周至第80周期间的相应速度分别为0.10±0.25和0.03±0.28；第44周至第80周期间的进展速度差异不符合早期接受左旋多巴治疗与延迟接受治疗相比的非劣效性标准。两组的运动障碍和左旋多巴相关运动反应波动的发生率无显著差异。表明在80周期间接受评估的早期帕金森病患者中，左旋多巴联合卡比多巴治疗无缓解疾病的作用。

【2】子宫内膜吸刮术与体外受精活产率

DOI: 10.1056/NEJMoa1808737

一般认为，子宫内膜吸刮术可促进胚胎植入，增加体外受精(IVF)妇女怀孕几率，近日研人人员考察了其对新生儿活产率的影响。本研究为多中心随机对照研究，接受新鲜胚胎或冷冻胚胎移植的体外受精女性参与，参与者先前未接受过子宫内膜吸刮，参与者随机在胚胎移植前3天至第3天间接受吸刮或对照，研究的主要终点是活产率。1364名女性参与研究，研究发现干预组690名产妇中，活产180例，对照组674名产妇，活产176例（26.1%vs26.1%）。组间持续妊娠、临床妊娠、多胎妊娠、异位妊娠或流产率无显著性差异。子宫内膜吸刮平均疼痛指数为3.5。研究认为，子宫内膜吸刮术不能提高接受体外受精女性的新生儿活产率。

【3】Caplacizumab治疗获得性血栓性血小板减少性紫癜

DOI: 10.1056/NEJMoa1806311

获得性血栓性血小板减少性紫癜(TTP)患者由于血管性血友病因子裂解蛋白酶ADAMTS 13缺乏导致血管性血友病因子多聚物、血小板和微血栓无限粘附，引发血小板减少、溶血性贫血和组织缺血。Caplacizumab，一种抗血友病因子的人源化免疫球蛋白，可抑制超大血管假性血友病因子多聚体和血小板间的相互作用。在近日开展的临床研究中，145名TTP患者，在血浆置换后30天随机接受Caplacizumab（每日10mg）或安慰剂。研究发现，Caplacizumab组平均血小板计数正常化时间较安慰剂组缩短（2.69 vs 2.88天），接受Caplacizumab治疗的患者，其血小板计数正常的概率较安慰剂组增加1.55倍，次要终点风险较安慰剂组降低74%（12% vs 49%），任意时间TTP复发风险降低67%且未发生难治性TTP（安慰剂组3例）。Caplacizumab组患者接受血浆置换的次数及住院时间缩短。Caplacizumab最常见的不良事件是粘膜皮肤出血。试验期间，安慰剂组有3名患者死亡，Caplacizumab组有1例在治疗结束后死于脑缺血。研究认为，对于获得性血栓性血小板减少性紫癜，接受Caplacizumab治疗可加快血小板计数正常化，降低疾病死亡、血栓事件及复发风险。

【4】达格列净用于2型糖尿病患者的心血管结局

DOI: 10.1056/NEJMoa1812389

达格列净是促进2型糖尿病患者尿液中葡萄糖排泄的钠-葡萄糖协同转运蛋白2选择性抑制剂，其心血管安全性尚未明确。我们将患动脉粥样硬化性心血管疾病或有患病风险的2型糖尿病患者随机分组，分别接受达格列净或安慰剂治疗。评估了17,160例患者，包括10,186例未患动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，中位随访期为4.2年。在主要安全性结局分析中，达格列净与安慰剂相比，在MACE方面达到预设的非劣效性标准。在两项主要疗效分析中，达格列净未达到较低的MACE发生率，但的确达到了较低的心血管原因死亡或心力衰竭住院发生率，这反映了较低的心力衰竭住院发生率；心血管原因死亡无组间差异。达格列净组和安慰剂组的肾脏事件发生率分别为4.3%和5.6%，全因死亡率分别为6.2%和6.6%。达格列净组的糖尿病酮症酸中毒发生率高于安慰剂组，导致停药或被视为严重不良事件的生殖器感染发生率也是达格列净组高于安慰剂组。表明在患动脉粥样硬化性心血管疾病或有患病风险的2型糖尿病患者中，达格列净治疗后的MACE发生率未高于，也未低于安慰剂治疗，但达格列净的确达到了较低的心血管原因死亡或心力衰竭住院发生率，这一发现反映了较低的心力衰竭住院发生率。

【5】多学科团队实施连颅双胎分离术

DOI: 10.1056/NEJMoa1805132

被归类为连颅双胎（颅骨处接合）的连体双胎具有罕见的先天性异常。虽然手术技术和重症监护领域取得了进展，但在共用上矢状窦的完全融合双胎中，并发症发生率和死亡率仍然较高。在本文中，我们介绍了在10月龄时由多学科团队成功实施分离术的完全融合连颅双胎。治疗采用了计算机辅助设计、三维打印机建模、定制设计的颅骨牵引和收缩装置以及术中导航技术。通过这些技术可以在双胎年龄很小的时候实施分离术，并利用其幼年大脑的再生能力。