病例：AMI血栓自溶后IVUS

　　第三届临床心血管病大会暨第九届中国冠心病介入沙龙（CISC）于2月9日—12日在北京九华山庄召开。沈阳军区总医院马颖艳在会上与大家分享了一例急性心肌梗死（AMI）严重血栓病变自溶后血管内超声（IVUS）的病例。

　　一般资料

　　66岁男患者，因“突发心前区疼痛7小时”入院。

　　冠心病危险因素：吸烟，糖尿病（DM）。

　　心电图：V1—V5 Q波，ST段上移0.1—0.4mv。

　　入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死（2011年3月28日）。

　　治疗策略选择

1. 考虑患者从发病到完成冠状动脉造影时已经8小时，如果行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），可挽救的心肌也是有限的；
2. 患者左主干内血栓较重，不提倡冒险行介入治疗；
3. 患者存在心功能不全，应行主动脉球囊反搏（IABP）置入术。

　　最终治疗决策

　　IABP置入后返回病房；替罗非班持续滴注；低分子肝素抗凝治疗；阿司匹林加氯吡格雷口服双联抗血小板治疗；拟1—2周后复查冠状动脉造影。

　　9天后行冠状动脉造影结果，未观察到左主干和回旋支血栓，前降支已开通，血流好；右冠无变化。

　　IVUS结果显示，此病变最小管腔面积（MLA）：3.9 mm²,面积狭窄：73.2 %，考虑行PCI。

　　行PCI后复查冠状动脉造影（2012年2月6日）显示较好，心功能非常好。

　　问题思考与讨论

1. IVUS结果显示，此病变MLA<4.0 mm²,斑块负荷>70%，应行PCI。
2. 此病例病变为AMI择期IVUS，血栓负荷较发病时明显减少，病变未经球囊扩张，更加接近AMI发病“瞬间”的斑块状态；
3. IVUS并未发现明显的斑块破裂影像，导致血管急性闭塞的机制是：蚀损斑块？还是斑块急性破裂后又自行愈合？

　　讲者自评：临床中，对于像以上患者的病例，是否可考虑在患者生命体征平稳后在考虑行PCI治疗？此例患者为特例，其推广还有待进一步探讨和证明。

　　专家评论：急性冠脉综合征患者，发病8小时内应行急诊PCI。此例患者为个例，不能推而广之。其前降支近端病变PCI还是较为适宜。患者入院时血流不稳定，尽管到了导管室血流稳定了，是否还需考虑行血栓抽吸治疗？该专家认为，支架放的较为正确，其前降支与回旋支相比，血流缓慢，可考虑FFR综合判断，以优化治疗。总之，应在指南指导下行个体化治疗。