2015长城会：老年房颤抗凝： 栓塞或出血的矛盾如何解决？

随着中国老龄化不断加剧，如何进行老年人的心脑保护是当前热点话题。今年的长城会“老年人心脑保护”专场，话题聚焦降压治疗的合理目标、糖尿病合并冠心病患者的血糖控制、心衰治疗、房颤抗凝等。

讲者：中国人民解放军总医院 郭豫涛 王玉堂

与年轻患者不同，老年房颤患者的血栓事件表现为多系统、多部位的“复杂血栓”，可能表现为动脉血栓及静脉血栓，也可以表现为多部位反复发生的血栓。此外，“复杂血栓”还表现在血栓与出血风险相互交织。老年人是血栓及出血的高危人群。资料显示，85岁高龄老年患者约27%合并血栓倾向疾病，21%合并出血倾向疾病，8.6%同时合并血栓及出血倾向疾病。若进行抗栓治疗可能导致出血风险;若不进行抗栓治疗则可能再发血栓事件，使得抗栓策略的制定更为棘手。

相对于北美和欧洲，中国房颤患者抗凝治疗不足。虽然目前在一些大城市医院或房颤中心抗凝治疗率提高，但中国平均抗凝治疗率不超过20%，相当于北美20年前的水平，这一比例在老年人群中更低。其原因是存在“华法林困境”。一方面华法林使用率低;另一方面，即使患者使用华法林也很难维持有效抗凝治疗浓度。此外，华法林抗凝相关大出血风险为0.3%~7.2%，抗凝相关出血风险呈显著年龄依赖性。此外，华法林相关出血风险还与人种有关。亚洲人群较白种人群增4倍颅内出血风险。华法林出血风险、药代药动学特点及高龄老年房颤血栓自身特点是导致“华法林困境”的重要原因。

老年患者抗栓方案制定，需要平衡好血栓(CHADS2，CH2DS2-VASc评分)及出血(HAS-BLED评分)风险，尽量控制可能导致出血的因素，如控制好血压，不使用非甾体类药物、谨慎合用抗血小板药物等。做到良好的华法林抗凝，质量控制十分关键，不仅要求单次国际化标准比值(INR)达标，更要对抗凝治疗进行全程监测。此外，随着非维生素K拮抗剂口服抗凝药物进入中国市场，医生及患者将有更多选择，可以根据患者情况进行个体化抗凝治疗，使患者平衡血栓及出血风险后获得最大程度的抗栓受益。