新版UA/NSTEMI诊疗指南 抗血小板及抗凝治疗更新点

　　2011年3月28日，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）对《2007版不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)诊疗指南》进行了更新，并在线发表于《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）。指南修订重点在于为抗血小板和抗凝治疗提供更深入指导，下文是部分修订建议的总结。

　　抗血小板及华法林治疗

　　住院治疗早期（主要修改建议）

　　● 在能耐受前提下，UA/NSTEMI患者应在入院后尽早并无限期使用阿司匹林（ASA）。（ⅠA）

　　● 对于ASA过敏或出现严重胃肠道不耐受的患者，可使用氯吡格雷（负荷剂量后继以每日维持剂量）。（ⅠB）

　　● 对于初始选用侵入性治疗策略的确诊UA/NSTEMI中、高危患者，入院时应予以双联抗血小板治疗（ⅠA），并在入院后立即予以ASA基础上（ⅠA）加用以下1种抗血小板药物：经皮冠脉介入（PCI）术前可选用氯吡格雷（ⅠB）或静脉血小板糖蛋白（GP） Ⅱb/Ⅲa抑制剂（ⅠA，以埃替非巴肽或替罗非班为首选）；若PCI术前未使用，术中可选用氯吡格雷（ⅠA）、普拉格雷（B）或静脉GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂（ⅠA）。

　　● 对于初始选用保守治疗的UA/NSTEMI患者，入院后在予以ASA和抗凝治疗的基础上应尽早加用氯吡格雷（负荷剂量后继以每日维持剂量），使用时间不应少于1个月，最好为1年。（ⅠB）

　　● 对于初始选用保守治疗的UA/NSTEMI患者，若后期反复出现症状/缺血、心衰（HF）或严重心律失常，则应予以诊断性血管造影（Ⅰ A），或在ASA和抗凝药物治疗的基础上，于诊断性血管造影前加用静脉 GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂[埃替非巴肽或替罗非班为首选（ⅠA）]或氯吡格雷[负荷剂量后继以每日维持剂量（ⅠB）]。（ⅠC）

　　● 对于拟行PCI治疗的UA/NSTEMI患者，推荐予以负荷剂量的噻吩吡啶类药物，可选用以下1种给药方案：PCI术前或术中尽早给予氯吡格雷300~600 mg；一旦患者冠脉解剖被明确并决定继续进行PCI，则应在PCI术后1小时内尽早给予普拉格雷60 mg。（ⅠB）

　　● 噻吩吡啶类药物给药持续时间及剂量如下：接受PCI的UA/NSTEMI患者应持续使用氯吡格雷75 mg/d或普拉格雷10 mg/d至少12个月（ⅠB）；若噻吩吡啶治疗的出血风险大于预期获益，则应考虑早期停药（ⅠC）。

　　住院治疗早期（主要新增建议）

　　● 对于缺血性事件低危（如TIMI风险评分≤2）或出血高危的UA/NSTEMI患者，若已经接受ASA和氯吡格雷治疗，则不推荐上游使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂。（ⅢB）

　　● 对于既往有卒中和（或）短暂性脑缺血发作（TIA）病史并拟行PCI治疗的UA/NSTEMI患者，选用普拉格雷作为双联抗血小板治疗药物之一具有潜在危害。（ⅢB）

　　长期药物治疗及二级预防（主要新增建议）

　　● 对于接受药物治疗而未置入支架的UA/NSTEMI患者，应无限期使用ASA（75~162 mg/d），氯吡格雷（75 mg/d）至少使用1个月，最好为1年。（ⅠB）

　　● 对于恢复期的UA/NSTEMI患者，若因过敏或胃肠道不耐受（尽管已使用质子泵抑制剂等胃保护药物）而出现ASA使用禁忌或不耐受，则应给予氯吡格雷75 mg/d（推荐）或噻氯匹定（在无禁忌证的情况下）。（ⅠA）

　　● 目前无证据支持双嘧达莫的疗效，所以不推荐该药用于UA/NSTEMI后期患者的抗血小板治疗。（ⅢB）

　　● 华法林与ASA和（或）噻氯匹定类药物联用会增加出血风险，尤其是胃肠道出血，医患双方应注意，并积极寻找出血证据的医学评估指标。（ⅠA）

　　血小板和抗凝治疗额外管理

　　住院治疗早期（主要修改建议）

　　● 对于初始选用保守治疗策略的UA/NSTEMI患者，若无后续诊断性血管造影指征（反复性症状/缺血、HF或严重心律失常），则应进行心脏负荷试验（ⅠB）。心脏负荷试验结果不为低危的患者应接受诊断性血管造影（ⅠA）。心脏负荷试验结果为低危的患者应在出院前接受以下治疗：

　　无限期使用ASA（ⅠA）；继续使用氯吡格雷最少1个月，最好为1年（ⅠB）；停用静脉GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂（ⅠA）；继续使用普通肝素（UFH）48小时（ⅠA）或住院期间予以依诺肝素（ⅠA）或磺达肝癸钠（ⅠB）治疗8天后，停止抗凝治疗。

　　● 对于血管造影术后选择冠脉旁路移植术（CABG）治疗的UA/NSTEMI患者，应予以如下处理：

　　①继续使用ASA（ⅠA）；②详见下一条建议；③CABG术前4小时停用静脉GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂（ⅠB）；④抗凝治疗方案如下：继续使用 UFH（ⅠB）；CABG术前12~24小时停用依诺肝素，并按诊疗常规予以UFH（ⅠB）；CABG术前24小时停用磺达肝癸钠，并按诊疗常规予以 UFH（ⅠB）；CABG术前3小时停用比伐卢定，并按诊疗常规使用UFH（ⅠB）。

　　● 对于择期进行CABG的噻吩吡啶类服药者，建议停药使抗血小板作用消失（ⅠB）。停药期在氯吡格雷和普拉格雷服药者中分别为5天以上（ⅠB）和7天以上（ⅠC），除非患者需进行血管重建和（或）用药总益处大于潜在出血风险。（ⅠC）

　　● 对于血管造影术后选用PCI的UA/NSTEMI患者，应予以如下处理：

　　①继续使用ASA（ⅠA）；②若诊断性血管造影前未使用氯吡格雷，则给予负荷剂量（ⅠA）；③若诊断性血管造影前未使用静脉GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗、埃替非巴肽或替罗非班），则应予以使用，尤其对于肌钙蛋白阳性和（或）其他高危患者（Ⅱa/A）；④非复杂病例应在PCI术后停用抗凝治疗（ⅠB）。

　　● 对于采用药物治疗且血管造影发现冠脉疾病（CAD）的UA/NSTEMI患者，推荐进行如下处理：

　　①继续使用ASA（ⅠA）；②若诊断性血管造影前未使用氯吡格雷，则给予负荷剂量（ⅠB）；③停用静脉GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂（ⅠB）；④抗凝治疗方案如下：若诊断性血管造影前静脉使用UFH，则继续使用至少48小时或直至出院（ⅠA）；若诊断性血管造影前使用依诺肝素，则继续院内使用8天（Ⅰ A）；若诊断性静脉造影前使用磺达肝癸钠，则继续院内使用8天（ⅠB）；若诊断性静脉造影前使用比伐卢定，则根据医师判断予以停药或继续以 0.25 mg/（kg·h）使用72小时（ⅠB）。

　　● 对于接受保守治疗且未进行血管造影或心脏负荷试验的UA/NSTEMI患者，应进行如下处理：

　　①无限期使用ASA（ⅠA）；② 继续使用氯吡格雷至少1个月，最好为1年（ⅠB）；③停用静脉GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂（ⅠA）；④继续使用UFH 48小时（ⅠA）或住院期间予以依诺肝素（ⅠA）或磺达肝癸钠（ⅠB）治疗8天，然后停止抗凝治疗。

　　在第13届南方国际心血管病学会议上，上海交通大学医学院附属瑞金医院沈卫峰教授也介绍了新版指南。除以上重要修订外，沈教授还强调了普拉格雷不适用于年龄大于75岁、卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，且用药时应注意是否存在增加出血的危险因素（如华法林、肝素、溶栓或长期非类固醇激素等）。此外，新指南建议接受氯吡格雷治疗的患者行血小板功能测定以指导用药（Ⅱb/B）。对于不能耐受氯吡格雷、出血风险低的高危患者，可单独用华法林或联合小剂量ASA（75~81 mg/d）是合理的（Ⅱb/B）。