JACC：美国研究揭示CABG后二级预防不足

　　美国一项研究报告，患者在接受冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后1年内，应用二级预防药物的依从性欠佳，且CABG术后患者二级预防依从性更差。研究12月12日在线发表于《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）。

　　该研究选取2000年～2007年大型综合卫生保健服务系统中因新发冠心病接受初始CABG（8837例）或PCI（14516例）的患者，根据健康计划数据库中冠脉血运重建1年内的处方情况识别未按处方取药者，记录用药情况。

　　结果为，与接受PCI者相比，CABG术后患者中不遵照他汀（4.8%对7.1%）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（22.4%对29.1%）处方用药者更多，不遵照β受体阻滞剂处方的比例相近（6.1%对6.4%）。在至少应用1种处方药物者中，接受CABG治疗者对ACEI/ARB（69.4%对77.8%）、β受体阻滞剂（76.1%对80.6%）和他汀（82.7%对84.2%）的药物保持率（MPR）均显著低于接受PCI者。

　　■专家点评

　　CABG术后二级预防尚存困惑

　　北京大学人民医院心脏中心心脏外科 陈彧

　　具有50余年历史的CABG是到目前为止在外科学领域内研究最多最详尽的手术方式之一，但仍然存在一些问题尚未被阐明，术后二级预防就是其中之一。上述研究展示了CABG和PCI术后药物二级预防的实施情况，包括他汀、ACEI/ARB和β受体阻滞剂等，其结果显示，CABG术后患者应用上述药物的比例少于PCI术后患者。

　　尽管国内并无类似数据资料，但该研究的结论与我们在日常工作中所见和所体会到的情况是基本相符的。有些患者，也包括部分医生，认为CABG作为一种更符合生理的血运重建方式，其术后的药物治疗应更加简化，这才是CABG的长期优势之一。这种认识究竟是一种显而易见的道理还是一种误区，目前证据尚不能提供满意答复。另外，强化的二级预防治疗对增加CABG术后长期疗效究竟有多大作用，这些作用在多长时间和多大程度上会改善患者的预后和生活质量，也仍然是难以准确研究和描述的。

　　虽然该研究仅描述了CABG和PCI术后的二级预防状况，还不能解答上述困惑，但是已足以引起学术界对这一问题的重视，并促进深入研究。就这一角度而言，该研究值得推荐。

　　心脑血管二级预防研究突破单一领域

　　中国医学科学院阜外心血管病医院 张恒 郑哲

　　二级预防是冠心病防治策略中的重要内容，对接受冠脉血运重建治疗者，二级预防中药物治疗的重要性不言而喻。众多临床研究肯定了阿司匹林、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和他汀类药物在冠脉血运重建后降低全因死亡率和心脑血管不良事件发生率的重要作用。基于此，欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会（ESC/EACTS）发布的冠脉血运重建指南（2010年）、美国心脏学会/美国心脏病学会基金会（AHA/ACCF）的冠心病二级预防指南（2011年）明确阐述了二级预防相关内容。

　　本项研究打破了以往仅在单一治疗领域开展二级预防研究的现状，通过对比CABG和PCI领域术后1年内用药状况，验证了CABG术后二级预防相对不充分的现状。此外，该研究有较全面的亚组分析，并就二级预防状况随时间的改善情况提供了更丰富的增量信息。

　　近年，全球心血管疾病研究者针对循证医学治疗模式开展的医疗结果评价研究具有更广泛的内涵和价值。包括著名的“遵循指南（Get With The Guidelines）”在内等项目的开展，对探寻现实医疗环境中的薄弱环节提供了线索，同时在改善出院医嘱、患者用药依从性和疾病预后等方面起到了积极的推动作用。随着我国医疗卫生水平和患者健康保健意识不断提高，心脑血管疾病一、二级预防的重要性愈加凸显，相关研究亟待开展以更好地客观评价目前医疗服务的质量和有效性。