小肠梗阻早期行粘连松解术更有益

圣迭戈——一项全国数据分析的结果显示，与急性小肠梗阻入院24 h之后接受粘连松解术的患者相比， 入院24 h内接受粘连松解术患者的30天严重并发症发生率和死亡率显著降低，且住院时间也显著缩短。

外科健康结局与研究单位(SHORE)、罗彻斯特大学医疗中心外科的Kristin N. Kelly医生在美国外科医师/国家外科质量提高项目全国会议上指出：“外科医生历来接受的指导是，对于完全性小肠梗阻应尽快手术，绝不可以等待一昼夜以上。这样做的原因是担心发生肠缺血、穿孔和腹膜炎等后果。有意思的是，在20多年后，实践模式发生了变化。”例如，2009年全国住院患者研究的近期数据显示，仅有18%的小肠梗阻患者接受手术干预，其他患者均接受保守治疗，包括静脉补液和鼻胃管减压(J. Trauma Acute Care Surg. 2013;74:181-7)。此外，近期发布的指南(World J. Emerg. Surg. 2011;6:5)写道：“如无腹膜体征或肠缺血证据，在建议对比研究或手术之前，非手术治疗可推迟3~5天。”

“目前，仍存在手术可能困难、危险或促进更多粘连形成的顾虑。但另一方面，延迟手术治疗可能增加病死率。当前的疑惑是，我们是否过分强调保守治疗？因此，有必要探讨提前手术治疗是否存在益处。”为此，Kelly医生及其同事搜索了2005~2010年美国外科医师学会/国家外科质量提高项目数据库中诊断为粘连性小肠梗阻的患者。分析对象局限于在入院后1周之内接受手术的患者。将入院至手术时间定义为早期（24 h之内）和晚期（24 h之后）。使用单变量和多变量分析对治疗组进行比较，评估与多种患者和手术因素之间的相关性。

在符合入选标准的8,912例患者中，3,240例 (36%)接受了早期粘连松解术，其余5,692例 (64%)接受了晚期手术。平均至手术时间为1.7天，但晚期手术组有大约3/4的患者在入院后1~3天接受手术。“早期手术组患者年龄较轻，合并疾病较少，功能状态较好。但两组术前脓毒血症和全身炎症反应综合征发生率相似。”

结果显示，与晚期手术组相比，早期手术组急诊手术比例较高（分别为45%和60%；P＜0.0001），更多接受腹腔镜手术（分别为13%和19%，P<0.0001），但两组的手术时间（分别平均为89和93分钟）和小肠切除发生率相似（分别为28%和27%）。早期手术组平均术后住院时间缩短约2天（分别为9.5天和7.4天；P＜0.0001）。多变量分析显示，与晚期手术组相比，早期手术组30天时严重并发症减少17%［比值比(OR)为0.83；P=0.005］，死亡率降低26%（OR为0.74；P=0.041）。三种最常见的并发症为呼吸并发症(28%)、脓毒血症/感染中毒性休克(25%)和非预期再次手术(18%)。