盘点：近期对呼吸道疾病研究进展一览
2017-09-27 lishiting MedSci原创
一阵秋雨一阵凉，由于秋季空气逐渐变冷、昼夜温差大，再伴随过敏原、呼吸道病毒开始活跃等问题，罹患肺炎等呼吸道疾病的几率增加。在此，小编整理了近期关于呼吸道疾病的相关研究报道一览。【1】治呼吸道炎症性疾病 不能马路警察各管一段治疗同一气道病要有全局观上-下气道慢性炎症性疾病涉及变应性鼻炎、非变应性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎、支气管哮喘、慢阻肺等多种常见病、多发病，而上述疾病在临床上分属于呼吸科、儿科、耳
一阵秋雨一阵凉，由于秋季空气逐渐变冷、昼夜温差大，再伴随过敏原、呼吸道病毒开始活跃等问题，罹患肺炎等呼吸道疾病的几率增加。在此，小编整理了近期关于呼吸道疾病的相关研究报道一览。
【1】治呼吸道炎症性疾病 不能马路警察各管一段
治疗同一气道病要有全局观
上-下气道慢性炎症性疾病涉及变应性鼻炎、非变应性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎、支气管哮喘、慢阻肺等多种常见病、多发病，而上述疾病在临床上分属于呼吸科、儿科、耳鼻咽喉科、变态反应科、皮肤科和消化科。由于专科医师更多关注本专科疾病的表现与诊断，常常忽略该类疾病在其他部位的表现和处理，极大地影响了各科医师对这类疾病的全面认识和系统管理。因此中华医学会呼吸学分会哮喘学组牵头召集呼吸科、耳鼻咽喉头颈外科、儿科、变态反应科等相关领域专家，结合国内外最新的循证医学依据，制订了《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》，旨在帮助首诊医师对于上-下气道慢性炎症性疾病做出正确的诊断和处理，以提高疗效、避免重复用药、减少药物不良反应和患者的经济负担。
过敏性鼻炎与哮喘应联合治
过敏性鼻炎常常伴有哮喘、慢性咳嗽、慢阻肺等下气道慢性炎症性疾病。流行病学研究资料显示，40％的过敏性鼻炎患者伴有哮喘，哮喘患者中有60％~78％合并过敏性鼻炎，过敏性鼻炎是哮喘发病及难以控制的部分原因。有效控制过敏性鼻炎可明显改善下气道炎症，使哮喘控制获益，哮喘的发作率和急诊率可明显减少。
对于过敏性鼻炎合并哮喘的患者，共识推荐在使用鼻用吸入激素控制鼻炎的同时，应使用经口吸入糖皮质激素（ICS）或吸入糖皮质激素加长效β2受体激动剂(ICS／LABA)联合治疗，才能提高疗效，减轻患者痛苦。
咳嗽变异性哮喘需避免漏诊
中华医学会呼吸病学分会副主任委员、上海交通大学附属第一人民医院呼吸科周新教授：在呼吸科门诊中，慢性咳嗽的患者最为常见，而32.6%的慢性咳嗽是由咳嗽变异性哮喘引起的，这些患者往往被诊断为支气管炎或慢性咽炎而延误了规范治疗，部分咳嗽变异性哮喘患者可数年后出现喘息、呼吸困难症状，发展为典型哮喘。早期、长期吸入激素可能有助于预防咳嗽变异性哮喘向哮喘发展。
咳嗽变异性哮喘治疗原则与典型哮喘相同，常用吸入激素与长效β2受体激动剂复合制剂，联合治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗可以更快速、有效地缓解咳嗽症状。治疗的时间非常关键，至少8周以上，部分患者需要更长期的治疗。部分咳嗽变异性哮喘患者合并鼻炎症状，因此制定治疗方案时应体现联合治疗的思路和方法。
哮喘缓解期要加强规范治疗
浙江大学医学院副院长、浙江呼吸疾病研究所所长沈华浩教授：哮喘是最常见的慢性气道疾病之一，与欧美哮喘控制率40%~50%水平相比，我国城区哮喘总体控制率为28.5%，尚存在较大差距。重视哮喘缓解期的规范治疗，对于提升我国哮喘控制率具有重大意义。
吸入激素是缓解期的首选治疗，而吸入激素与长效β2受体激动剂（ICS/LABA）复合制剂具有协同抗炎和平喘作用，减少了大剂量ICS和单独使用LABA的不良反应，尤其适合中-重度持续哮喘患者的长期维持治疗，也可用于缓解期治疗。（文章详见--治呼吸道炎症性疾病 不能马路警察各管一段）
【2】秋季哮喘高发，上下气道共治
控制过敏性鼻炎
过敏性鼻炎和哮喘的就诊在临床中分属二科，前者属耳鼻咽喉科，后者属内科或呼吸科。不少哮喘患儿的过敏性鼻炎往往被漏诊。浙江大学医学院副院长、浙江呼吸疾病研究所所长沈华浩教授指出，哮喘与鼻炎关系密切，哮喘患者中有60％~78％合并过敏性鼻炎。而在实际临床中，呼吸科医师认为过去1个月中接诊的哮喘患者中仅20％~30％合并过敏性鼻炎，可见哮喘患者中过敏性鼻炎的诊断仍未得到呼吸科医师足够的重视。
中华医学会呼吸学分会哮喘学组牵头召集呼吸科、耳鼻咽喉头颈外科、儿科、变态反应科等相关领域专家，结合国内外最新的循证医学依据，制订了《上一下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》，旨在帮助首诊医师对于上一下气道慢性炎症性疾病作出正确诊断及合理处理，以提高疗效、避免重复用药、减少药物不良反应和患者的经济负担。
哮喘缓解期也要规范治疗
许多家长并不知道哮喘需要系统的、长期的治疗，在孩子哮喘发作时很紧张，会赶紧上医院用药治疗；平时不发作的时候由于没什么症状，所以也就不给孩子用药。殊不知，这种不规范的治疗起不到长期稳定病情的效果，也是孩子哮喘反复发作的原因。事实上，有20%-30%的患儿没有系统治疗，结果一碰到诱发因素，孩子的哮喘又重新发作。而哮喘每发作一次就会对肺功能造成一次损伤，长此以往，肺功能的损害就不可逆转，最终发展为成人哮喘，成为终身疾病。
吸入激素是缓解期的首选治疗，而吸入激素与长效b2受体激动剂（ICS/LABA）复合制剂具有协同抗炎和平喘作用，减少了大剂量ICS和单独使用LABA的不良反应，尤其适合于中-重度持续哮喘患者的长期维持治疗，也可用于缓解期治疗。
对儿童哮喘病人的治疗，很多家长担心用药会上瘾不能停药，对皮质激素特别是对吸入的皮质激素，谈激素色变，那么治疗到什么情况，孩子才可以停药？
现任中华医学会儿科分会主任委员，原北京儿童医院院长申昆玲教授介绍，哮喘严格来说是不能断根的，因为它和遗传、基因有关系。但在临床控制症状是可能的，加强治疗80%可以临床治愈。大概15%的病人可以完全停药。
什么时候才能停药？申昆玲教授指出："现在我们只能够在专门的医院观察做气道反应性检测，气道慢慢降下来，降到正常就可以停药，或者是原来气道反应性很高，稍微刺激就出现气道收缩。但是治疗相当一段时间，气道反应性已经降得很低，虽然还没有达到正常，观察起码3个月，没有症状了，跑步也不喘了，药可以减下来。"孩子要是哮喘控制得好，一到发育期（男孩女孩都是），随着身体的改善，80%会明显好转。
申昆玲教授指出，现在心血管病、高血压病、糖尿病等慢性病，大家都接受要长期坚持服药，但目前哮喘暂时还没有明确的生物标准，实际上哮喘治疗最成功的方法是预防和坚持。事实上，发作时才治疗是下策，不让它发作是上策。如果确诊后坚持用药症状不发作了，药不要一下子停，可以慢慢减量。
至于激素的副作用问题，她认为，家长的担心根本没有必要，一般来说，现在常用的吸入性皮质激素大概要增加到常用剂量的四五倍以上才有可能不安全。但他同时提醒说，对于吸入治疗的剂量，需要遵医嘱规范操作进行。
咳嗽变异性哮喘常被误诊
在呼吸科门诊中，慢性咳嗽的患者最为常见，而32.6%的慢性咳嗽是由咳嗽变异性哮喘引起的，这些患者往往被诊断为支气管炎或慢性咽炎而延误了规范治疗，部分咳嗽变异性哮喘患者可数年后出现喘息、呼吸困难症状，发展为典型哮喘。
中华医学会呼吸病学分会副主任委员，上海交通大学附属第一人民医院呼吸科学科带头人周新教授介绍："这些患者的主要症状以夜间咳嗽为主，但是，抗生素或者止咳药治疗对他们均不起效，而使用治疗哮喘的药物，症状反而缓解。这部分患者需要让专科医生进行诊断，早期、长期吸入激素可能有助于预防咳嗽变异性哮喘向哮喘发展。咳嗽变异性哮喘治疗原则与典型哮喘相同，部分咳嗽变异性哮喘患者合并鼻炎症状，因此，制定治疗方案时应体现联合治疗的思路和方法。"（文章详见--秋季哮喘高发，上下气道共治）
【3】Redox Biol：坚叶樟树提取物能够预防和缓解人肺组织急性和慢性氧化损伤
直接暴露于环境的氧化剂和毒物的人体肺组织容易受到伤害，导致急性或慢性氧化损伤。Nrf2（核因子红细胞2相关因子2）参与中枢细胞防御机制，并且是用于开发抗氧化损伤诱导的人类肺部疾病的药物靶标。研究人员之前研究发现，坚叶樟树的提取物EtOH能够通过激活Nrf2保护人支气管上皮细胞免受氧化损伤。研究人员又对坚叶樟树地上的部分植物进行了系统的化学成分研，通过使用NAD（P）H：醌还原酶（QR）测定法，分离了三十种化学成分，并进一步评估其Nrf2诱导潜力。
在这些纯化组分中，含有NLD、THD、α，β-不饱和酮基三倍体和苯二酚共聚酚，3，3'等，能显著激活Nrf2及其下游基因，NQO-1和γ-GCS能够增强人肺上皮细胞中Nrf2的核易位和稳定性。更重要的是，NLD和THD在Nrf2的诱导剂量下没有毒性。THD还表现出中断Nrf2-Keap1 PPI（蛋白质-蛋白质相互作用）的潜力，并且NLD和THD能够保护人肺上皮细胞免受亚砷酸钠[As（III）]诱导的细胞毒性。
该研究表明，NLD和THD作为Nrf2的两种新型激活剂，具有预防人肺组织急性和慢性氧化损伤的应用潜力，可进行下一步的研究。（文章详见--Redox Biol：坚叶樟树提取物能够预防和缓解人肺组织急性和慢性氧化损伤）
【4】Redox Biol：坚叶樟树提取物能够预防和缓解人肺组织急性和慢性氧化损伤
长效支气管扩张剂已成为治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）的关键治疗方法。许多COPD患者在整个24小时内出现症状，与无症状患者相比具有更差的结局。科学家考察了通过共悬浮技术递送格隆溴胺/福莫特罗富马酸对COPD患者24小时舒张和吸气量的改善。
背景：COPD的症状可能会在一天内变化，提供24小时症状控制的治疗方法很重要。研究人员报告了两项IIIb期交叉研究--PT003011和PT003012的结果，考察了每天两次给药GFF MDI（使用创新的共悬浮递送技术递送格隆溴铵/福莫特罗富马酸18/9.6 ug）对的24小时肺功能的影响。
方法：中到极重度的COPD患者接受了4周的GFF MDI、安慰剂MDI和开放标签噻托溴铵（只有PT003011）治疗。在每一疗程的第29天，对肺功能进行24小时的评估。首要结局是0~24h的1秒钟用力呼气容积曲线下面积（FEV1AUC0-24）。其他结局包括治疗期间从基线开始平均每日急救药物使用的变化。此外，研究人员对两项研究汇总的数据进行了事后分析，以进一步描述GFF MDI对吸气量的影响。
结果显示，在第29天，研究PT003011（n=75）和PT003012（n=35）中，GFF MDI治疗比安慰剂组患者的FEV1AUC0-24显着增加（两项研究p＜0.0001），而对于FEV1AUC0-12和FEV1AUC12-24 两研究的治疗组与安慰剂组具有相似的改善。在PT003011中，与噻托溴铵相比，GFF MD的FEV1AUC改善在12~24小时比0~12小时更高。对于急救缓解药物的使用，GFF MDI治疗也比安慰剂的使用率显着降低（在PT003011和PT003012中分别为-0.84[p＜0.0001]和-1.11[p=0.0054] 掀/天），PT003011研究中对比噻托溴铵为（-0.44[p=0.017] 掀/天）。事后汇总分析表明，与安慰剂或噻托溴铵相比，GFF MDI治疗患者的吸入量在基线基础上更有可能实现增加＞15%（第29天晚上服药后分别为72.1%、19.0%和47.0%）。未有显着的安全性/耐受性发现。
研究表明，相比于安慰剂，GFF MDI能显着改善中到极重度的COPD患者的24小时肺功能；前12小时与第二个12小时具有相似的益处，推荐GFF MDI每日两次给药。（文章详见--Redox Biol：坚叶樟树提取物能够预防和缓解人肺组织急性和慢性氧化损伤）
【5】Lancet infect dis：对于流感，奥司他韦、金刚烷胺和利巴韦林联合疗法竟不比奥司他韦单一疗法的效果好！
尽管已经建立了长期的疫苗接种计划和通过审批的抗病毒药物，但流感仍具有很大的社会经济和健康影响。临床前数据表明联合抗病毒疗法比单纯用奥司他韦治疗流感效果更好。
现研究人员进行一随机双盲多中心的2期试验，多个国家的50个医疗单位探究奥司他韦、金刚烷胺和利巴韦林联合方案与奥司他韦单一疗法针对流感的疗效差异。招募年满18岁的并发症风险增加的流感患者，随机分组（1：1），一组予以奥司他韦（75mg）、金刚烷胺（100mg）和利巴韦林（600mg）联合疗法一组予以奥司他韦单、安慰剂（与金刚烷胺、利巴韦林匹配）；口服 2/日 持续用药5天；随访28天。受试者经中心实验室通过鼻咽部样本确诊流感，并至少接受一剂量药物治疗。主要结点：第3天鼻咽部试子中可用PCR检测出病毒的患者的比例。
2011年3月1日-2016年4月29日，共招募633位志愿者（联合抗病毒疗法316人、单一疗法317人）。394位（联合组200位、单一组194位）符合主要分析。联合治疗组和单一疗法组分别有80例（40.0%）和97例（50.0%）在第3天检测出病毒（平均差10.0% 95%CI0.2-19.8，p=0.046）。常见副作用是胃肠反应：主要是恶心（联合组12% vs 单一组11%）、腹泻（10% vs 11%）、呕吐（7% vs 4%）。在多个临床次要结点则没有明显差异（如症状持续的中位时间，4.5天vs4.0天，p=0.21）。单一疗法组有一例年长志愿者于第13天死于心血管意外，经鉴定与研究干预无关。
虽然联合疗法比单一疗法于第3天时明显降低病毒量，但未明显提高临床效益。（文章详见--Lancet infect dis：对于流感，奥司他韦、金刚烷胺和利巴韦林联合疗法竟不比奥司他韦单一疗法的效果好！）
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