2018年ICRNM现场精彩呈现：余学清教授剖析PEW研究进展
2018-07-04 MedSci MedSci原创
越来越多的研究已经证明，酮酸疗法对于预防PEW的发生和保护RRF起着积极正面的作用，值得临床推广。
国际肾脏营养与代谢学会（ISRNM）是最重要的肾脏科学组织，致力于肾脏疾病的营养和新陈代谢的研究与教育。ISRNM通过每年两次的多学科国际大会、肾脏营养学报和科学声明将科学家、公共卫生官员、执业医师和营养师紧密联系在一起，以第一时间分享肾病领域的最新临床和科学信息。2018年6月26日至30日，第19届国际肾脏营养与代谢学会大会（ICRNM）在意大利热那亚举行，在此，我们将第一时间为您翔实介绍会议上提出的最新观点与最新进展。
专家简介
余学清教授，中华医学会肾脏病学分会主任委员，国际腹膜透析学会候任主任委员，广东医科大学党委副书记、副校长，中山大学肾脏研究所所长。长期担任《国际腹膜透析协会》会员委员会主席、《国际腹膜透析协会》亚洲区核心成员、《亚太肾脏病学会》常务理事、《亚洲肾脏病联盟》主席、《American Journal Kidney Diseases》编委、《Nephrology》专题编委。
背景简介--CKD的威胁与酮酸治疗
慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）已经成为威胁全世界公共健康的主要疾病，CKD不仅发病率高、致死率高，而且可以引起心、脑等多器官损害。发达国家的CKD发病率为6.5-16%，我国的CKD发病率为10.8%。CKD是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月）的临床统称。合理调整CKD患者的饮食结构对患者疾病的改善尤为重要，这里我们将重点介绍酮酸治疗在CKD患者中的影响。低蛋白饮食（LPD）是指限制日常饮食中的蛋白质供给量，大量临床研究表明，LPD不仅能减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积，减少CKD患者的蛋白尿水平，而且能通过降低肾小球的高灌注及高滤过来保护肾功能，进而减轻残余肾单位高负荷的工作状态。值得注意的是，低蛋白饮食的错误使用容易导致过低的蛋白摄入，造成必需氨基酸的缺乏，因此对低蛋白饮食配方的改良就显得尤其关键，这就涉及了酮酸治疗（KA）的概念，酮酸治疗广义是指在LPD或VLPD的基础上补充酮酸类似物。
蛋白质能量消耗（PEW）的定义与机制
国际肾脏营养与代谢学会（ISRNM）在2007年提出了蛋白质能量消耗（PEW）的概念，来表征慢性肾病（CKD）患者营养不良或代谢紊乱的状态。PEW与CKD患者预后密切相关，以机体蛋白质和能量储存下降，包括肌肉和脂肪消耗，内脏蛋白减少为特点，特点在终末期肾病透析患者PEW更常见，可高达75%。研究显示，PEW可使CKD患者的感染率、住院率和病死率显着升高，因此是PEW影响CKD患者生存的独立危险因素[1]。
究其原因，PEW的致病机制较为复杂。营养物摄入不足，透析致营养物质丢失，蛋白质分解代谢增强等均能导致PEW。
蛋白质能量消耗（PEW）的诊断与治疗
临床上，应用ISRNM标准，分别从血清生化指标、人体质量、肌肉消耗、饮食摄入四方面综合评估，并且在4个不同条目中至少符合3条，方可诊断为PEW。
对PD患者进行限蛋白治疗，可显着降低蛋白尿及血液磷酸盐水平，且不导致PEW。除以上的饮食疗法外，运动治疗，抗炎药物治疗也常用于治疗PEW。
酮酸治疗对PEW与RRF的影响
如前所述，PEW显着影响CKD患者生存时间，那么除了PEW，是否还有其他指标能够显着影响生存时间呢？研究显示，残余肾功能（RRF）对CKD患者生存时间尤为重要，RRF保留的患者生存时间显着高于缺少RRF的患者[2]。尽管对于持续性非卧床腹膜透析（CAPD）患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）对RRF的维持具有正面作用，那么我们是否可以采用非药物治疗方式维持RRF呢？
我们知道，LPD可以保护透析前CKD患者的RRF，但PD患者通常建议摄入高蛋白质以预防PEW的发生。酮酸治疗通常被推荐用于透析前患者，研究人员进行了一项随机试验，以测试补充或不补充酮酸的LPD是否安全有效。研究人员首先对34例PD患者进行了氮平衡研究，患者随机接受含有1.2、0.9或0.6g蛋白质/kg体重/天的饮食策略，结果三组患者都达到了氮平衡。其次，60名稳定的PD患者[RRF 4.04±2.30ml / min / 1.73 m2，尿量1226±449 ml /天，年龄53.6±12.8岁，PD持续时间8.8（1.5-17.8）个月] 随机接受低蛋白饮食（LP：0.6-0.8g / kg体重 /天），酮酸补充的低蛋白饮食（sLP：0.6-0.8g / kg体重 /天）或高蛋白质饮食（ HP：1.0-1.2g / kg体重 /天）[3]。
1年随访发现，sLP组患者的RRF保持稳定（3.84±2.17至3.39±3.23 ml / min / 1.73 m2），而LP组（4.02±2.49至2.29±1.72 ml / min / 1.73 m2）和HP组（4.25±2.34至2.55±2.29 ml / min / 1.73 m2）则显着降低。因此酮酸疗法对于PD患者的RRF的维持具有重要作用，且不会导致PEW的发生。
结语
PEW已经被证明是PD患者不良预后的重要影响因素，同时考虑到保护RRF对于PD患者生存期的显着影响，我们在选择治疗方法时就应当更多地以防治PEW和保护RRF为目标。越来越多的研究已经证明，酮酸疗法对于预防PEW的发生和保护RRF起着积极正面的作用，值得临床推广。
参考文献
[1] Kovesdy CP， Kopple JD， Kalantar-Zadeh K. Management of protein-energy wasting in non-dialysis-dependent chronic kidney disease： reconciling low protein intake with nutritional therapy. Am J Clin Nutr. 2013 Jun；97(6)：1163-77.
[2] Wang， Angela Yee-Moon， et al. "Important differentiation of factors that predict outcome in peritoneal dialysis patients with different degrees of residual renal function." Nephrology Dialysis Transplantation 20.2 (2004)： 396-403.
[3] Jiang， Na， et al. "Better preservation of residual renal function in peritoneal dialysis patients treated with a low-protein diet supplemented with keto acids： a prospective， randomized trial." Nephrology Dialysis Transplantation 24.8 (2009)： 2551-2558.
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