体外膜肺氧合成功救治重症孕产妇2例

体外膜肺氧合（ECMO）因其提供有效的心肺支持，使患者能渡过致命的危险期，故在内外科临床重症抢救中发挥了很重要的作用。随着二孩时期的到来，产科危急重症患者也逐渐增多，ECMO在产科抢救中功效也日渐显现，无锡市人民医院自2018年5月起在多学科协助下利用ECMO成功救治了2例极其危重孕产妇，现报道如下。

1病历摘要

例1.经产妇42岁，曾于2013年前剖宫产一子，流产5次，此次因反复咳嗽、活动后气短14年，加重5个月于2018年5月3日入住无锡市人民医院胸外科，入院时孕21+3周，入院心脏超声示：继发孔型房间隔缺损（1.7 cm×2.0 cm），左向右分流，肺动脉压重度增高（126 mmHg），右心房、右心室增大，三尖瓣中度反流；妊娠超声示：双顶径59 mm，头围212 mm，腹围183 mm，股骨长46mm，胎心率153次/min，胎盘位于后壁，厚约25 mm，胎盘下缘紧邻子宫颈内口，羊水深约50 mm。此次妊娠后患者从早孕期即不顾劝阻，拒绝终止妊娠。入院诊断：重度肺动脉高压，房间隔缺损，心功能Ⅲ级，孕7产1孕21+3周；入院后多学科协作会诊查房，予瑞莫杜林静脉微泵治疗并逐渐调整至合适剂量，地塞米松促胎肺成熟，吸氧，监测生命体征及出入液量等处理，在孕27+5周因在持续高流量吸氧（95%）状态下，血氧饱和度仅能维持在0.82~0.88，并有明显胸闷、气喘，经多方讨论后决定先在局麻下行体外膜肺植入术，再在全麻下行子宫下段剖宫产术、双侧子宫动脉上行支结扎术及双侧子宫卵巢动脉交通支结扎术、双侧输卵管结扎术。手术顺利，出血250 mL，转重症监护，出生新生儿为男1150 g，Apgar评分8~9分，在新生儿科救治。产妇继续ECMO心肺支持，予抗炎，降肺动脉压力等治疗，术后11 d又因心功能差，出现室颤，静脉-动脉（V-A） ECMO难以撤机。经多学科讨论后，在全麻下行体外循环下前胸横断胸骨Shell切口房间隔缺损修补、双肺移植术，手术顺利，于术后5d V-A ECMO撤机，术后83 d患者恢复良好出院。产妇随访至肺移植后9个月余因严重肺部感染死亡，孩子健在。

例2.经产妇27岁，因孕40+5周在外院自然分娩后发生大出血并在当地医院行全子宫切除术，估计失血5000 mL，予输悬浮少白红细胞4400 mL，血浆2400 mL，当地医院查血红蛋白12.2 g/L，血小板计数22.2×109/L，凝血酶原时间大于100 s，活化部分凝血活酶时间147.9 s，凝血酶原时间27.6 s，pH6.9，血钾2.6mmol/L，乳酸大于20 mmol/L。因术后阴道流血不止，血压下降，心跳呼吸骤停，经心肺复苏后去甲肾上腺素静滴维持后于2018年12月31日转来我院重症监护科。入院诊断：产后大出血，低血容量休克，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），DIC，急性肾损伤，急性肝功能不全，心肺复苏后综合征，血电解质紊乱，孕4产2孕40+5周，全子宫切除术后。入院后呼吸机辅助通气，积极抗休克，输血，纠正凝血功能，抗感染，纠酸等处理，因氧合指数低，气道内吸出粉红色泡沫痰，阴道持续流血，超声腹腔积液增多经多学科会诊讨论，考虑急性呼吸窘迫综合征，腹腔内有活动性出血。入院后当天即行全麻下静脉-静脉（V-V）ECMO置入及剖腹探查术。术中见盆腹腔大量积血约3000 mL，右侧子宫静脉有活动性出血即行右侧子宫静脉结扎及双侧髂内动脉结扎术，术中输悬浮少白红细胞1600 mL，病毒灭活血浆400 mL，血小板1个治疗量。术后继续抗休克，输血，输血小板，保肝，纠正凝血功能，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，抗感染，血液净化等处理。2 d后ARDS症状改善予V-VECMO撤机，4 d后脱离呼吸机，患者情况逐步好转。术后24d出现尿液，术后34 d肾功能基本恢复正常并停止血液透析，术后64d患者恢复良好出院。

2讨论

2.1   ECMO作为体外呼吸循环支持技术可有效救治极危重孕产妇    因为心脏病患者孕期易发生严重并发症，是孕产妇非产科因素死亡的重要原因，所以有心脏病史的患者，孕前需明确是否可以进行手术矫正，对不宜妊娠者应严格避孕，对不宜妊娠者一旦妊娠应及早终止妊娠，如允许妊娠，应与其他学科共同管理，提高妊娠分娩的安全性［1］。本院例1患者，其高龄、先天性心脏病合并重度肺动脉高压，不顾家人及医生劝阻，虽使用ECMO渡过了分娩难关，但出现肺移植后严重感染并发症，结局不良，应引以为戒。另外，ECMO在ICU中可有效救治ARDS［2-4］。目前，ECMO应用领域集中在内科与外科，随着二孩政策的推出，出现了高龄、有严重并发症及各种内外科合并症的高危孕产妇，对于危急重症孕产妇需要通过多学科诊疗（MDT），甚至ECMO技术，来挽救患者生命。从本文2例重症孕产妇病例来看，在抢救过程中均使用了ECMO，并取得了较好疗效。对于凶险的羊水栓塞肺动脉高压型患者也可使用ECMO技术［5］，并可取得一定疗效。

2.2   ECMO技术特点   ECMO可作为临床常规治疗无效的极危重孕产妇的一种积极有效的治疗措施，能够提供长达数天至数周的有效心肺辅助，置入方式快捷简便，并能够提供4~6 L/min的血流量。因此，近年来ECMO在危重症患者中的应用越来越广泛，尤其是在难治性心源性休克、心搏骤停、重症急性呼吸衰竭、高危经皮冠状动脉介入治疗或心脏外科手术围手术期辅助治疗等领域［6］ ，为恢复患者心肺功能赢得了时间。根据血液回输方式不同，将ECMO分为静脉至动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）和静脉至静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO），前者同时具有循环和呼吸辅助作用，而后者仅具有呼吸辅助作用。同时我们也需了解ECMO并发症，包括患者机体并发症（与治疗相关的并发症，包括手术创面及插管部位出血、栓塞、末端肢体缺血、溶血、神经系统功能异常、肾功能不全及感染等）和ECMO机械系统并发症（与ECMO管路、器材相关的并发症，主要包括氧合器氧合不良、血浆渗漏、循环管道破裂、驱动泵和热交换器功能异常等）［7-9］。故应严格做好ECMO的临床管理［10］。

参考文献 略。

原始出处：

陈建英，马锦琪，体外膜肺氧合成功救治重症孕产妇2例[J],中国实用妇科与产科杂志，2020，36（4）。