刘中民：内外融合让瓣膜病治疗更完美
2019-01-04 胡雪玮 樊丽达 健康报医生频道
日前，中国医师协会心血管外科医师分会第十四届年会在同济大学附属东方医院召开，本次年会邀请了海内外著名专家学者，就心血管外科各个领域的最新动态进行专题演讲和讨论。大会主席、中国医师协会心血管外科医师分会代理会长、东方医院院长刘中民表示，瓣膜病治疗是目前心血管领域的热点之一，从心脏换瓣向瓣环再造（修复），从传统的开胸向小切口方向的术式转变，这一领域的发展令人关注，也是此次大会的重点，有些进展值得关注。
日前，中国医师协会心血管外科医师分会第十四届年会在同济大学附属东方医院召开，本次年会邀请了海内外著名专家学者，就心血管外科各个领域的最新动态进行专题演讲和讨论。大会主席、中国医师协会心血管外科医师分会代理会长、东方医院院长刘中民表示，瓣膜病治疗是目前心血管领域的热点之一，从心脏换瓣向瓣环再造（修复），从传统的开胸向小切口方向的术式转变，这一领域的发展令人关注，也是此次大会的重点，有些进展值得关注。
内外科融合完成诊疗是趋势
瓣膜病是心脏的常见疾病。据流行病学调查统计，我国心脏瓣膜病的发病率为2.5％~3.2％。其中超过75岁的老年人瓣膜性心脏病发病率高达13.3%。常见的瓣膜病包括主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄等。其中尤以风湿性瓣膜病最常见。患者常常会感觉乏力、胸闷气短、胸口痛甚至晕厥。形成原因有风湿性心脏病、先天畸形、退行病变等。
瓣膜病的外科治疗已经延续了几十年，一般采用瓣膜置换手术的方式来治疗。由于是开胸手术，医生可以打开心脏，直视心脏瓣膜进行手术，目前仍是治疗瓣膜疾病的一线方案。但是，这一经典术式在2002年受到了新术式TAVI手术的挑战。TAVI全称“经导管主动脉瓣置换技术”，这种技术是在大腿上划一道几厘米的小口，通过导管等器械，从大腿内部的股动脉进入心脏完成瓣膜的置换。
相比传统的外科换瓣，TAVI微创手术创伤小、采用局麻、恢复更快，目前这种TAVI手术已在全球完成超过35万例，并逐渐成为主动脉瓣主流的治疗方式之一。有研究显示，对于老龄高危的瓣膜病人，TAVI的手术死亡率显著低于传统手术方式。
TAVI在国外大多由内科医生主导，而在国内作为新事物，对于心脏外科医生来讲既是挑战也是机遇。本次年会探讨了二尖瓣修复、风湿性二尖瓣狭窄瓣膜置换、重度主动脉病变的TAVI治疗等瓣膜病的外科治疗新趋势。
血管外科专家们意识到，从外科医生单干到与内科医生密切合作成功组建心脏团队的经验表明，在技术融合、工作效率、患者受益等方面，内外科融合的团队合作均远优于单学科运作。中国外科医生要在未来的瓣膜病治疗领域中占有一席之地，就必须在思维方式、工作模式中有所改变，取长补短，主动出击，积极开展与心内科、影像学医生的合作，为病人提供更好、更优质的治疗。
杂交手术应用进一步扩展
大会前一天，在东方医院新大楼近300平方米的“航母型”复合手术室里刚刚完成了第一例复杂心脏搭桥手术。心外科医生通过介入技术融合外科技术治疗复杂的心脏疾病，患者无须在介入导管室和外科手术室之间多次转移，不但避免了转运过程中可能带来的缺氧和生命体征不稳定等风险，而且可以缩短甚至避免体外循环，从而提高整体治疗效果。
近年来在心血管外科中热门的微创和杂交手术，也是出于这样的理念。传统心脏大血管外科的大手术大切口以及体外循环，给患者带来显著创伤。随着新型医疗器械的开发、新型治疗技术的推广，微创化成为必然趋势。
以减少手术创伤为核心思想的微创心脏外科（MICS）最早体现在减小切口和避免体外循环方面。在满足心内操作的同时，尽可能地缩小手术切口长度、压缩体外循环主动脉阻断时间。MICS有助减轻术后全身炎症反应，明显降低伴随输血、胸廓稳定性破坏、继发纵隔感染等带来的多种并发症发生率。
在MICS的新阶段，器械辅助成为重要手术方法，例如在胸腔镜辅助下，通过约4厘米胸壁微切口完成心内操作；在Zeus系统、daVinci系统等机器人辅助下，通过仅为1厘米的孔穴切口， 开展房间隔缺损、二尖瓣成形术、冠状动脉旁路移植术等，进一步降低手术创伤。
为更好地治疗复杂疾病，近年来心脏大血管外科整合外科技术和内科介入手段优势，开展多种杂交手术，取得了良好效果。在先心病领域、成人心脏病领域、主动脉夹层治疗领域，涌现出诸多杂交手术典型代表。近几年涌现的经导管经心尖主动脉瓣置入术（TAVR），将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉瓣部位，联合外科经心尖小切口引导定位，完成人工主动脉瓣替换，已有大样本临床试验证实其安全性和有效性，适合主动脉瓣狭窄合并或不合并主动脉瓣关闭不全的高危人群。
杂交技术的推广运用，模糊了外科和内科之间的专业界线，为心血管疾病提供了更加微创、高效的治疗效果，有望成为未来心脏大血管外科的主流选择。
干细胞不同于传统化学药物，它具有再生、替代、修复、分化能力，有望颠覆传统医学。2018年5月2日，习近平总书记在北京大学考察新一代干细胞技术时指出，干细胞研究是重大科技创新成果，是国之重器、国之利器，希望加快干细胞研究转化应用的步伐,尽快将研究成果应用于重大疾病治疗当中，为健康中国战略做出贡献。
干细胞治疗心衰方案全称是人脐带间充质干细胞治疗心衰方案，是在CABG手术远端血管吻合完成后，进行人脐带MSCs细胞移植，以此治疗缺血性心脏病。初步的临床研究显示，无手术死亡，无移植细胞相关不良反应，安全性良好，术后患者EF值、BNP、心功能、6分钟步行距离及生活质量得到了改善。
此外，还有国际同行在尝试结合基因治疗、干细胞治疗的一些成果来改善心肌供血，帮助恢复顿抑或衰退心肌细胞功能。现已有一些将该方法用于扩张性心肌病、先心病的临床试验报道。
随着科学研究的发展和医疗相关理念的进步，传统以经验为基石的临床医学已被循证医学理念所替代。未来评价外科治疗是否有效的金标准，在于有无基于循证思维的大规模临床研究。而未来的心脏大血管外科医师也绝不是单纯的“开刀匠”，必须打开全新内外科视野，成为临床-科研并重、外科-介入共存的复合型人才。
（文/同济大学附属东方医院 胡雪玮 樊丽达）
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