慢性腹泻是消化系统常见的症状，也是门诊常见的就诊原因。据数据显示，我国3%~ 5%人群患过慢性腹泻。绝大多数腹泻是由多种因素和机制作用下发生的，很容易造成误诊和漏诊，进而延误患者的治疗。那么，慢性腹泻到底跟哪些疾病有关？如何进行鉴别诊断？本文进行整理和汇总，供大家参考。
一、慢性腹泻到底跟哪些疾病有关？
慢性腹泻是一种以排便次数增多（＞3次/日）、粪便量增加（＞200g/d）、粪质稀薄（含水量＞85%）、病史超过3周或以长期反复发作为特点的消化系统疾病。
1、2型表示有便秘；3、4型是理想的便型，特别是4型，是最容易排便的形状；5、6、7型表示可能有腹泻。
图：布里斯托粪便性状分型（BSFS大便分型法）
慢性腹泻可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病。慢性腹泻的病因大部分为功能性疾病，主要包括腹泻型肠易激综合征和功能性腹泻。具体病因入下图：
图：慢性腹泻多种病因
二、诊断流程
引起腹泻的原因较多，诊断需要从病史、伴随症状和体征、既往史、过敏史以及常规化验等获得充分的依据。一般慢性腹泻的诊断可分为以下几个步骤：
第一步：判断是否属于真正意义上的腹泻；
第二步：排除医源性腹泻；
第三步：根据患者人群和临床表现对腹泻进行分类；
第四步：在分类的基础上进一步明确腹泻病因；
注：相关实验室检查、影像学检查及内镜检查均阴性者高度提示功能性疾病
图：慢性腹泻的诊断流程
慢性腹泻的疾病诊断体现在诊疗各个环节，从病史和体格检查开始寻找慢性腹泻的发病线索，充分沟通、取得患者充分理解并积极配合诊治，采取医患共决策，是保持症状长期有效控制的关键。
1，询问病史
首先应通过病史筛查是否为感染性、抗菌药物相关性、放化疗后或者全身性疾病等引起的腹泻，还应详细询问患者的其他用药史、饮食习惯、过敏史、近期旅行情况、腹部手术史等，进一步通过实验室检测及影像学检查明确腹泻的病因。
2，体格检查
不同病因的慢性腹泻有着不同的表现，比如，短肠综合症及小肠吸收不良综合征常伴有营养不良的表现，严重者可表现为恶病质；不完全肠梗阻引起的腹泻，腹部可见肠型、蠕动波以 及肠鸣音亢进表现；溃疡性结肠炎、慢性细菌性痢疾可以有左下腹压痛；克罗恩病、肠结核、阿米巴痢疾常出现右下腹压痛；结肠癌可以有腹部包块，直肠癌患者肛诊可发现肿块。
3，辅助检查
辅助检查，尤其是当存在报警症状，或没有明显的病因证据，以及鉴别诊断需要进 一步排除时，则可能需要进一步检查，例如粪便细菌培养、肠结核相关检查等，但最终确诊往往依赖结直肠镜检查。
1）粪便检查：粪便检查是慢性腹泻的常规检查项目，具有重要的诊断价值。粪便检查包括粪便常规（白细胞、吞噬细胞、原虫、 虫卵、脂肪滴）检查、隐血试验、粪便培养、病原学检测（如艰难梭菌毒素、寄生虫及虫卵）、粪便电解质、 pH值和脂肪含量等。
2）血液检查：血常规和电解质、肝肾功能等检查结果可以提示是否存在感染、病情严重程度以及营养状态。对于其他血液学检查，往往在鉴别诊断时根据诊断思路进行相应选择。
3）影像学检查：通过影像学检查，包括腹部超声、CT、MRI等，可以了解肝胆胰等脏器的病变。X线钡餐、钡剂灌肠等可以观察到患者胃肠道功能状态。另外，肠道CT、MRI可了解肠壁及周围情况，初步判断有无器质性疾病。
4）内镜检查：内镜检查对于消化道疾病的诊断具有十分重要的意义。下消化道内镜检查可观察到结肠黏膜情况，明确结直肠病变，一 般慢性腹泻患者均建议常规下消化道内镜检查，尤其是有报警症状者更应及时镜检。对原因不明的慢性腹泻，结肠镜检查阴性时，应行结肠黏膜多点活检进一步明确病因以排除显微镜下结肠炎可能。
当然，也可进行呼气试验，小肠吸收功能试验，以及降钙素、生长抑素、甲状旁腺激素、VIP、 5⁃羟色胺（5⁃HT）、血胃泌素、肾上腺皮质激素异常提示神经内分泌系统疾病，进行进一步的检查。
三、鉴别诊断
1，与大便失禁鉴别：大便失禁是指反复发生的、不能控制的粪质排出，症状持续至少3个月，包括被动型、急迫型和粪漏。被动型是指患者无意识的粪便外漏，急迫型是有意识但主观无法控制，而粪漏型则是紧随一次正常排便后的粪便漏出。
2，排除医源性腹泻：要仔细询问用药史、饮食习惯、旅行情况、腹部手术史及放射治疗史，以进一步除外因药物、不良饮食习惯、旅行及腹部手术和放疗引起的腹泻。
另外，需要对起病和病程进行鉴别，比如急性起病且伴有体温增高多见于肠道感染，集体起病多见于食物中毒；炎症性肠病及肠动力性疾病多病程长，并且呈反复发作的特点；
3，其他病因：在努力寻找腹泻原因的同时，也应该充分考虑患者的年龄、性别、地区等影响因素。在我国，肠道传染病发病率有下降趋势，而非感染性肠病如功能性疾病、炎症性肠病及消化道肿瘤等发病率却不断增高。这类功能性疾病导致的慢性腹泻患者多就诊于门诊。另外，某些慢性腹泻性疾病以往受关注较少，但其真实患病率很高，如胆汁酸性腹泻和显微镜下结肠炎，也需要在诊断时加以考虑。
综上，对慢性腹泻患者的管理，应全面了解病史及发病过程、完善各项检查排除器质性疾病非常重要，但对已经明确为功能性因素导致腹泻者，应帮助患者理解疾病的发病原因、病情、预后及随访计划，避免过度检查和不合理治疗。
参考资料
1，中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会消化病学分会等. 慢性腹泻基层诊疗指南(2019年)[J]. 中华全科医师杂志, 2020, 19(11):973-982.
2，内科疾病鉴别诊断学（第6版）,人民卫生出版社.胡品津,谢灿茂主编.
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