脾大高白为哪般，外周复检有发现

前 言

随着细胞遗传学及分子生物学在血液疾病领域的应用，我们对血液疾病的认识越来越清晰。然而，血细胞分析及外周血细胞形态分析仍然是诊断血液病基础且重要的检查，临床操作方便、迅速、高效且经济实用。血细胞分析是临床工作中的最常见检查，外周血涂片复检是临床检验基础的重要环节，而且在此过程中，往往发现很多蛛丝马迹，准确、及时地将这些信息传递给临床，能够为临床诊断甚至治疗提供重要依据。

案例经过

患者，女，54岁，因“乏力、胸闷、发现白细胞升高1天”于2022年4月30日收住我院血液内科。当时查血细胞分析示：白细胞207×109/L，血小板90×109/L。门诊拟“白细胞升高待查：慢性淋巴细胞白血病？”收住院。

入院阳性体征：脾肋下约3横指，质韧，无压痛。既往史、家族史、个人史、婚育史无特殊。入院后医学检验科电话提示临床，患者外周血形态分析示：中性分叶核粒细胞占6%，淋巴细胞占3%，单核细胞占1%，不典型淋巴细胞（疑似肿瘤性）占90%。完善颈胸全腹部增强CT检查、完善骨髓穿刺全套检查。

患者诊断为：B-幼淋巴细胞白血病（B-PLL）。

治疗经过：分别于2022-5-7、2022-6-6、2022-7-6始予BR（利妥昔单抗600mg d1 苯达莫斯特125mg d1-d2）方案化疗，化疗耐受可。

检验案例分析

患者血细胞分析结果触发白细胞＞30×109/L，血小板＜100×109/L，原始细胞报警，左移报警，DC结果不全等多种复检规则，此时应无条件复检，外周血白细胞分类不典型淋巴细胞（疑似肿瘤性）占90%。该类细胞比成熟小淋巴细胞大，核圆、核染色质浓集呈粗块状，核仁明显，胞质丰富轻度嗜碱性。MPO（髓过氧化物酶）染色阴性。结合形态和脾大等结果，考虑淋巴增殖性疾病，幼淋巴细胞白血病或套细胞淋巴瘤可能性大。以下是外周血瑞-吉染色涂片：

以下是外周血MPO染色涂片：

骨髓涂片示：符合成熟淋巴细胞增殖性疾病骨髓象。淋巴细胞占64.0%，比值增高，该类细胞胞体圆形、类圆形；胞核圆形、类圆形、核染色质中等致密，胞浆量中等或较丰富、染蓝色，部分边缘不规则。以下是骨髓瑞-吉染色涂片：

骨髓活检示：骨髓有核细胞增生过度（造血面积占约90%）；粒/红比例不宜评估；粒系、红系细胞较少；巨核细胞在正常范围内，以分叶核为主；淋巴细胞呈“间质型”分布：胞体中等、核染色质致密，部分可见核仁；浆细胞偶见；骨髓间质未见网状纤维明显增生。

免疫组化：CD20多（+）；CD5多（+）；CD23（-）；Cyclin-D1（-）；LEF1（-）；Bcl-6（-）；CD11c（-）CD138浆细胞偶见（+）。符合低级别B细胞性非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）累及骨髓，请结合骨髓/外周血片中幼淋巴细胞比例等进一步除外B-幼淋巴细胞白血病（B-PLL）的可能。

流式细胞免疫荧光分析示：CD5阳性CD10阴性成熟B淋巴细胞淋巴瘤/白血病免疫表型，建议加做FISH-CCND1/IgH检查排除MCL；具体结合骨髓活检和IHC检查综合考虑。流式细胞术检测结果表明送检标本中可见成熟B淋巴细胞占总细胞 数约66.7%，其免疫表型为CD19+，CD5+，CD10-，CD20+，FMC7+大部分，CD22+少量，CD79b+，IgM+，CD11c+大部分，CD103-，CD25-，CD23-，CD200-，CD43-，CD34-，FSC信号提示部分细胞体积增大，胞膜免疫球蛋白Kappa轻链限制性表达，提示为单克隆B淋巴细胞。以下是部分流式细胞图：

荧光原位杂交技术（FISH）检测示：未检测到t(11；14)易位形成的IGH/CCND1融合基因。

染色体核型分析示：44，XX，-14，der(16)t(14；16)(q11.2；q12)，add(17)(p11.2)，-19[8]/46，XX[12]

以下是染色体核型分析图：

分子病理检测示：检测到IGHV基因单克隆重排，未检测到IGH单克隆性V区超突变。

骨髓血慢淋相关二代测序示：TP53突变命名NM_000546：c.298C>T(p.Q100*) exon4；突变频率（测序深度）59.9%(1242X)。余ATM、BIRC3、BTK、MYD88、NOTCH1、PLCG2、SF3B1均为阴性。

于2022-5-7开始予BR方案化疗。

第二个疗程开始前（2022-6-6）血细胞分析示：白细胞123×109/L，红细胞4.03×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板64×109/L。外周血形态分析：白细胞分类：中性杆状核粒细胞占2%，中性分叶核粒细胞占5%，淋巴细胞占2%，单核细胞占1%，不典型淋巴细胞（疑似肿瘤性）占90%。以下是外周血瑞-吉染色涂片：

第三个疗程开始前（2022-7-6）血细胞分析示：白细胞65×109/L，红细胞4.33×1012/L，血红蛋白111g/L，血小板64×109/L。外周血形态分析：白细胞分类：中性分叶核粒细胞占5%，淋巴细胞占16%，单核细胞占1%，嗜碱性粒细胞占2%，不典型淋巴细胞（疑似肿瘤性）占76%。以下是外周血瑞-吉染色涂片：

临床案例分析

患者，女，54岁，因“乏力、胸闷、发现白细胞升高1天”于2022年4月30日就诊我院血液内科。现病史：1天前割草后出现乏力、胸闷，伴咳嗽，咳少许白粘痰，无发热、胸痛、呼吸困难，无尿色改变等，就诊于当地县人民医院，查血常规示：白细胞194×109/L，红细胞4.27×1012/L，血红蛋白116g/L，血小板83×109/L。

胸部CT提示：右肺中叶慢性炎症；心影稍大，脾大。遂转诊我院血液科门诊，复查血细胞分析示白细胞207×109/L，血小板90×109/L，外周血形态分析：中性分叶核粒细胞占6%，淋巴细胞占3%，单核细胞占1%，不典型淋巴细胞（疑似肿瘤性）占90%。

接检验科电话告知：单从形态考虑淋巴增殖性疾病，因不典型淋巴细胞有核仁（比例＞55%），建议完善骨髓穿刺等检查除外幼淋巴细胞白血病或套细胞淋巴瘤。

体格检查：神志清，精神一般，无贫血貌，皮肤黏膜未见瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，律齐，心脏杂音，腹软，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾肋下约3横指，质韧，无压痛，双下肢无水肿。既往史、家族史、个人史、婚育史无特殊。

完善颈胸全腹部增强CT示：1、右肺中叶慢性炎症。2、纵隔内及双侧腋下、双侧锁骨上窝多发淋巴结显示。3、脾大。骨髓检查如上述。

患者符合以下：

（1）.脾大而淋巴结无明显肿大；

（2）.外周血白细胞升高，白细胞207×109/L，其中幼淋巴细胞占淋巴细胞≥55%；

（3）.不典型淋巴细胞比成熟小淋巴细胞大，核圆、核染色质浓集呈粗块状，核仁明显，胞质丰富，轻度嗜碱性；

（4）.免疫表型：胞膜免疫球蛋白Kappa轻链限制性表达，CD19+，CD20+，CD22+少量，CD79b+，FMC7+部分，CD23-，CD5+，慢性淋巴细胞白血病积分为1分；

（5）.染色体核型：44，XX，-14，der(16)t(14；16)(q11.2；q12)，add(17)(p11.2)，-19[8]/46，XX[12]

IgH/CCND1融合基因阴性，TP53突变命名NM_000546：c.298C>T(p.Q100*) exon4；突变频率（测序深度）59.9%(1242X)。

综合以上，诊断为：B-幼淋巴细胞白血病（B-PLL）。

治疗经过：分别于2022-5-7、2022-6-6、2022-7-6始予BR（利妥昔单抗600mg d1 苯达莫斯特125mg d1-d2）方案免疫化疗，化疗耐受可，预定4个疗程评估疗效。患者治疗经过及外周血白细胞数目及不典型淋巴细胞比例变化如下：

知识拓展

B幼淋巴细胞白血病是罕见的淋巴血液系统恶性肿瘤，以循环外周血中幼淋巴细胞大于55%为特征，主要累及外周血、骨髓及脾脏。属亚急性淋巴细胞白血病，多数表现为B症状，巨脾、不伴或伴轻微周围淋巴结肿大、肝脏轻至中度肿大和淋巴细胞计数快速增加，常大于100×109/L，且外周血55%以上的淋巴细胞为幼淋巴细胞。

CLL转化型、CLL伴幼淋巴细胞增多，形态相似于B-PLL但具有t(11；14)(q13；q32)染色体易位的套细胞淋巴瘤不属于此病。发病率占淋巴细胞白血病的1%，男性较女性略多，平均年龄65～70岁。

约50%患者年龄大于70岁，疾病进展快，预后较差，患者多有发热、虚弱、消瘦伴出血症倾向；可有显着白细胞增多，淋巴细胞绝对计数增多；脾大，患者累及骨髓时可出现贫血及血小板减少。

B-PLL细胞形态特点为：胞体比成熟小淋巴细胞大，约为成熟小淋巴细胞的两倍，核圆、核染色质浓集呈粗块状，核仁明显、常位于核中央，核质与核仁发育不同步，即核仁明显而核染色质成熟，胞质丰富轻度嗜碱性。

组织病理学：幼淋巴细胞异常增殖，累积血液和骨髓常见，累及脾脏时，白髓及红髓均受累，肿瘤细胞呈胞体中等大，中央显着核仁，白髓极度扩张，呈多结节状。淋巴结肿大少见。骨髓活检切片中，白血病细胞呈弥漫分布或间质性浸润，结节状、非小梁旁浸润，异常幼稚淋巴细胞中等大小，有显着的中央小核仁。

流式细胞学是诊断B-PLL的重要方法。肿瘤细胞强表达SmIgM，伴或不伴SmIgD，表达CD19、CD20、CD22、HLA-DR、CD79b、FMC7，经典B-PLL不表达CD5和CD23，但约1/3的B-PLL表达CD5，与MCL白血病阶段较难区分，需要检测CyclinD1或t(11；14)(q13；q32)加以鉴别，前者阴性，后者阳性。B-PLL中CD25、CD103、CD123阴性，用于鉴别HCL，后者阳性。

CD34及TdT阴性，用于鉴别ALL/LBL，后者阳性。CD38及ZAP70部分患者可阳性，但和CLL不同，B-PLL中即使表达，也不能作为预后判断。

遗传学：核型异常多以14q+常见，其次+12，具体为：13q14（约46%），+12（约21%），14q32（约21%）。

分子生物学：B-PLL的瘤细胞通常经历了免疫球蛋白基因重排，以IGHV4-34基因异常为主，少部分患者为IGHV非突变，但无预后提示作用。

常在患者体内查到TP53（75%）及MYC（50%），后者与临床无相关性，其Ki-67通常较低；TP53提示预后差。

然而，随着研究发现，伴有疾病进展、前淋巴细胞增多和预后差的CLL病例被临床认为是伴有前淋巴细胞样转化的CLL，而不是B-PLL、弥漫性大B细胞淋巴瘤或其他类型的转化[2]。

案例总结

白细胞增多待查临床常见，慢性淋巴细胞白血病在西方发病例较高，而我国年发病率显着低于西方国家，而PLL约占所有成熟淋巴细胞白血病的2%，男性多于女性，发病中位年龄65-70岁，大多呈侵袭性病程，预后差。然而近十年，随着人们对B-PLL的研究，已经揭示了大量的生物学和分子异质性，目前学者认为被归类为B-PLL的病例可能不是一种独特的生物实体，而是代表了一种形态转化的状态[3]。

在本例外周血细胞形态分析中，我们检验人员精准识别了外周血中的异常细胞，并提示临床淋巴增殖性疾病，形态学的能力得到了临床认可。在完善骨髓穿刺等一系列检查后，结合外周血细胞形态分析，患者也明确诊断为B幼淋巴细胞白血病。且临床持续追踪治疗效果，监测外周血不典型淋巴细胞比例，发现患者常规BR方案化疗效果并不理想，后续可能需要联合靶向治疗药物，如BTKi抑制剂、阿伦单抗的应用，或行异基因造血干细胞移植，提高患者治疗疗效及生存时间。

通过这次与临床的沟通，医学检验科获得了临床的信任，给临床第一时间指明方向，判断预后，只有加强这种互通，医学检验科才能更好得走出实验室，走向临床，真正为患者和临床服务，体现自身的价值。

专家点评

信阳市中心医院血液内科 徐征

B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）是一组累及外周血和骨髓的成熟B细胞克隆增殖性疾病，也是一种B淋巴细胞增殖的过渡的状态，后续可能会进行性演进或重叠，这是鉴别诊断的难点和重点，也是为后续治疗指明方向的关键。此例病人的诊治经过充分体现了我们利用传统简便的外周血形态分析第一时间反馈于临床，而临床进一步深入检查诊治及查阅相关文献，为指导患者诊断，治疗疗效评估及预后起了重要作用，再一次体现了临床离不开精准的检验，检验离开临床则体现不了它的价值。

参考文献：

[1]高海燕，刘亚波，吕成芳，陈雪艳主编.血液病临床检验诊断.北京：中国医药科技出版社，2021.

[2]Agbay RL， Jain N， Loghavi S， Medeiros LJ， Khoury JD. Histologic transformation of chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma. Am J Hematol 2016； 91：1036–43.

[3]Siba El Hussein， Joseph D. Khoury， L. Jeffrey Medeiros B-prolymphocytic leukemia： Is it time to retire this entity？ 《Annals of Diagnostic Pathology 》54 (2021) 151790