病例分析：疲乏、尿频、夜尿、渴感增加

MedSci注：本例病例相当特殊，容易误诊断糖尿病或糖尿病前期。但是实际上可能是因为使用了一些草药导致的肾脏病变。这也提醒，需要追诉患者的病史，才能做出正确的诊断。

　一名60岁男子因疲乏１个月，尿频、夜尿、渴感增加1周于急诊就医。他曾被告知为糖尿病前期，现在担心这些症状反映其已发展为糖尿病。除此之外他的一般健康状况良好。他报告无排尿困难、尿急、膀胱排空不全、开始排尿费力、发热、寒战、关节痛或皮疹。

　　这例糖尿病前期病人担心发展为糖尿病是合理的。血浆葡萄糖水平升高时，大量的肾小球滤过葡萄糖超过了近端肾小管的重吸收能力，会导致渗透性利尿。

　　尿频症状应该进一步明确。病人是频繁地排少量尿（典型的下尿道问题）还是多尿（即尿排出量增加）？病人自诉无尿道感染或其他尿道疾病特征性症状。他的口渴增加（提示液体摄入量增加）可能是生理性的（例如由于精神病、脑损伤或导致口干的疾病或药物）或其他原因的结果（例如高渗透压或脱水）。夜尿符合任何原因引起的尿量增加，亦可能反映夜间静卧时下肢血液回流至血液循环导致血管内血容量增加。肾脏病病人可能丧失夜间尿浓缩能力。

　　病人值得关注的病史有焦虑、抑郁、高胆固醇血症、季节性变态反应、性腺功能减退和胃食管反流病。就诊前3个月，病人罹患上呼吸道感染，用阿奇霉素治疗了5天。在过去1年内因静息心动过速进行了检查，检查结果包括促甲状腺素水平正常，运动负荷试验正常，心导管检查无冠状动脉病变。病人常用药物包括足效阿司匹林（因其心脏保护作用而服用）、地西泮、文拉法辛、阿托伐他汀、奥美拉唑、布地奈德、圣约翰草和睾酮凝胶。病人是社区学院的教授，已婚。病人不吸烟；每天喝2杯咖啡，每晚喝2小杯威士忌（亦出于病人相信其有心脏保护作用）。其母亲96岁死亡。其父亲50岁死于缺血性心力衰竭，3名同胞患有心肌梗死。

　　获得完整用药史和非处方治疗史很重要，包括非处方药、维生素、草药和其他食品补剂。例如，圣约翰草有抗胆碱能作用，包括心动过速和口干，这可导致烦渴。乙醇可通过抑制垂体加压素增加低渗尿丢失。含咖啡因的饮料亦可导致轻度利尿和心动过速。房性心动过速可能与钠尿肽释放增加相关。

　　体检显示病人焦虑。体温98.9 ℉（37.1℃），脉搏110次/分钟，律齐，血压138/90 mmHg并不随体位改变。心、肺、腹部、前列腺、甲状腺和皮肤检查结果正常。胁腹无压痛。大便标本愈创木脂试验阴性。指血血糖水平101 mg/dl（5.6 mmol/L）。钠水平140 mmol/L，钾4.4 mmol/L（17 mg/dl），氯化物103 mmol/L，碳酸氢盐27 mmol/L，血尿素氮44 mg/dl（16 mmol/L），肌酐3.1 mg/dl(274 μmol/L)；9个月前基线肌酐水平1.1 mg/dl(97μmol/L)。白细胞计数10400/mm³，红细胞比容46.2%，血小板计数308000/mm³。尿液分析显示比重1.008，pH7.5，葡萄糖和蛋白质阴性，但有沉积物，为每高倍视野红细胞10～15个、白细胞5～9个，无鳞状上皮细胞和细菌。（略） 

　　评 论

　　在因急性肾损伤而接受诊断性肾活检的病人中，有15%～27%经确认由肾小管间质性肾炎引起^1,2。肾小管间质性肾炎的组织学特征包括间质炎症反应，伴有水肿和肾小管损伤。原因包括药物诱导的变态反应、感染、自身免疫性炎症（例如系统性红斑狼疮和舍格伦综合征）及肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征。大约70%的病例由药物治疗引起¹，并且涉及质子泵抑制剂的越来越多³。

　　只有一小部分变应性肾小管间质性肾炎病人（大约10％）出现典型的发热、外周血嗜酸粒细胞增多和皮疹三联征，尽管多数病人至少出现其中1种^1,4,5。尿液中出现嗜酸粒细胞有助于提示该诊断，可用赖特染色、吉姆萨染色或汉塞尔染色加以检查⁶，但是其阳性预测值和阴性预测值低⁷。其他疾病也可有嗜酸粒细胞尿，包括尿道感染、动脉粥样硬化栓塞病和急进性肾小球肾炎，而急性肾小管间质性肾炎可以不出现嗜酸粒细胞尿，正如本病例。

　　变应性间质性肾炎最初的治疗是除去肇事药剂。缺乏决定性数据支持免疫抑制作为辅助治疗。回顾性病例系列报告的结果不一致。一家三级转诊中心的一项研究显示，接受和不接受糖皮质激素治疗的急性肾小管间质性肾炎病人的转归无显著性差异⁴。相反，一项多中心研究显示接受糖皮质激素病人的血清肌酐水平显著低于未治疗者；在糖皮质激素治疗的病人中，肾功能完全恢复者开始治疗较早（停用肇事药后13±10天对34±17天）⁵。这些研究的局限性包括活检证实的急性肾小管间质性肾炎病人较少、病因多样以及诊断前肾损伤持续时间不一。

　　决定给急性肾小管间质性肾炎病人应用糖皮质激素时必须考虑其危险和可能的益处。糖皮质激素和阿司匹林同时应用与急性上消化道出血和穿孔危险增加相关⁸。本病例的急性肾小管间质性肾炎的原因据推测是质子泵抑制剂，情况变得复杂。H2受体阻滞剂亦牵涉其中，尽管该药似乎很少出现这种并发症⁹。

　　虽然该病人第一次前往急诊是因为急性肾损伤，但导致肾损伤的一连串事件似乎始于其饮酒和服用阿司匹林（均出于其心脏保护作用），这很可能造成了他的胃肠道症状。治疗其胃肠道症状的药物（即奥美拉唑）转而又导致肾脏损伤。治疗肾损伤（停用质子泵抑制剂和启动糖皮质激素治疗）又使该病人处于上消化道出血危险之中。总体而言，这一连串事件使我们重视以下格言：有时侯可以认为药物治疗是具有益副作用的毒物。在本病例——如同很多其他病例，治疗一种疾病却引起了另一种疾病。

　　（N Engl J Med 2010；363：1847-51. November 4，2010）