CSC 2016：中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
2016-05-09 MedSci MedSci原创
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病, 占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的85%左右。在世界卫生 组织（W H O）的一项研究中显示，aSAH在世界范围内的总体 年发病率约为9.1/10万，芬兰和日本a SAH年发病率可分别高达 22.5/10万与27.0/10万；我国北京地区a SAH的
2016年5月6日，在2016年中国脑卒中大会上，正式推出《脑卒中防治系列丛书》，这7本规范总结了我国老、中、青三代医学专家在脑卒中防治领域的集体智慧和实践经验，同时吸纳了当前循证医学的医学科技新进展。
以下是《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》详细内容。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病, 占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的85%左右。在世界卫生 组织（W H O）的一项研究中显示，aSAH在世界范围内的总体 年发病率约为9.1/10万，芬兰和日本a SAH年发病率可分别高达 22.5/10万与27.0/10万；我国北京地区a SAH的年发病率为2/10 万，低于世界范围总体年发病率。由于a S A H发病凶险，院前 死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估 了SAH的真实发病率。流行病学研究显示a SAH的平均死亡率在 27%〜44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国 a S AH患者发病后28天、3个月、6个月和12个月的累计死亡率分 别为：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。但是目前该病死亡率 在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早 期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。目前我国 aSAH的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医 学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合 我国国情特点，针对aSAH的诊断和治疗撰写了本指导规范。以下为指导规范重点：
一、aSAH的诊断
1.1 aSAH临床表现与体征
突发剧烈头痛是aSAH最常见的症状，往往被患者描述为此 生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶 心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。
指导建议：
a) a SAH是一种常常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患 者应高度怀疑aSAH。
b) 对于怀疑a SAH的患者应尽快进行全身及神经系统查体， 重点评估患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess分级及WFNS分 级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后的手段。
1.2 aSAH的辅助检查
非增强型头颅C T对诊断早期S A H敏感度很高，对于怀疑 SAH的患者均应尽早行头颅CT检查。SAH早期的CT表现（出血 3天内）主要包括三种形式：第一种为鞍上池或环池积血并向周 围蛛网膜下腔弥散，是a S AH的典型表现；第二种即典型的良性 中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血而几 乎不向周围脑池和外侧裂扩散，此种类型中约5%为脑动脉夹层 出血导致；第三种形式为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔。
指导建议：
a) 怀疑a S A H的患者应尽早进行头颅C T平扫检查。对于 a S A H发现有颅内多发动脉瘤的患者，C T有助于判断责任动脉 瘤。
b) 高度怀疑aSAH但头颅CT阴性，MR的FLAIR/DWI/梯 度回波序列有助于发现aSAH。
c) CT或MR阴性但高度怀疑aSAH的患者建议行腰穿检查。 d) CTA可被用于aSAH病因学诊断，但CTA诊断不明确时仍
需进行全脑血管造影。
e) 全脑血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准。首次造影阴性 的明确SAH患者，建议复查脑血管造影。
二、aSAH的治疗
2.1颅内动脉瘤再出血与SAH引起的相关并发症是影响a SAH患 者预后的最重要因素。因此，aSAH的治疗重点是对颅内动脉瘤 再出血的预防及对SAH引起的相关并发症的处理。在对a SAH进 行明确诊断与充分评估的同时，治疗应尽早开始，以防止病情的 进一步恶化，改善患者预后。
指导建议：
a) 颅内动脉瘤确切治疗前应对患者进行密切监测，并保持患 者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。
b) 在a SAH发生后到动脉瘤闭塞前，适当控制血压以降低再 出血的风险（将收缩压降至＜160m m H g是合理的，但需考虑脑 灌注压的维持和防止脑梗死的发生。
c) 目前尚无能通过减少颅内动脉瘤再出血改善转归的内科治 疗手段，但对于无法尽早行动脉瘤闭塞治疗的患者，可以应用抗 纤溶止血药物进行短期治疗（＜72小时），以降低动脉瘤闭塞治 疗前早期再出血的风险。
2.2 颅内动脉瘤的手术治疗
aSAH治疗的主要目标是闭塞颅内动脉瘤，以防止动脉瘤再 出血，主要有血管内治疗和开颅夹闭两种方法。由于aSAH后发 生再次出血风险很高，且一旦再出血预后极差，因此不论选择开 颅夹闭还是血管内治疗都应尽早进行，以降低再出血风险。
指导建议：
a) 对大部分破裂动脉瘤患者，血管内治疗或开颅手术应尽早进行，以降低aSAH后再出血风险。
b) 建议由神经外科医师和神经介入医师共同讨论，制定治疗 方案。
c) 对于同时适合血管内治疗和开颅手术的破裂动脉瘤患者， 有条件者可首选血管内治疗。
d) 对于伴有脑内大量血肿（大于50m l）和大脑中动脉动脉 瘤可优先考虑开颅手术，而对于高龄患者（大于70岁）、a S A H 病情重（WFNS Ⅳ/Ⅴ级）、后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患 者可优先考虑血管内治疗。
2.3 aSAH相关并发症的治疗
aSAH后的CVS和DCI早期监测及诊断对预后至关重要。CT 及MRI灌注成像的应用可以早期发现脑灌注受损，评价脑组织的 缺血程度，有利于指导对症状性CV S患者的早期治疗[58,59]。经颅 多普勒超声是一种无创检查，有相当高的特异性，但敏感性较 低，可以用于连续监测[60]。无论是应用哪种监测技术，临床医生 反复的神经系统体检评估是最重要的、简便快捷的手段。
指导建议：
a)aSAH后脑血管痉挛发生率高，是影响预后的重要因素。 b) 经颅多普勒、C T或M R I脑灌注成像有助于监测血管痉挛的发生。
c) 所有a SAH患者均应启动尼莫地平治疗，有助于改善临床 预后。
d) 建议维持正常循环血容量，对临床怀疑迟发性脑缺血患者 可进行诱导性升压治疗。
e) 对于症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速 起效的患者，进行脑血管成形术和(或)选择性动脉内灌注血管扩 张药治疗是合理的。
3.4 aSAH后脑积水的处理
脑积水是a S A H的常见并发症，15%〜87%的a S A H患者 可发生急性脑积水，分流依赖性慢性脑积水发生率达8.9%〜 48%[69]。aSAH相关急性脑积水的处理包括脑室外引流（external ventricular drainage, EVD）和腰大池引流。
指导建议：
a) aSAH相关急性症状性脑积水应根据临床情况选择脑室外 引流。
b) aSAH相关慢性症状性脑积水应采取脑脊液分流术。
3.5 aSAH相关癫痫预防与控制
aSAH相关癫痫发生率为6%〜18%，其中大多数的癫 痫患者抽搐发生在接受医疗评估前， 迟发性癫痫的发生率仅 3%-7%。早期发生aSAH相关癫痫的危险因素，包括动脉瘤 位于大脑中动脉、较多的蛛网膜下腔出血、脑内血肿、再 出血、脑梗死、神经功能分级较差和高血压病史。由于 癫痫的发生同功能预后的相关性仍不明确，而常规应用抗癫痫药 物副作用发生率为23%，1项单中心、回顾性研究发现 ，预防 性应用苯妥英类药物是a S A H后3个月认知功能不良的独立危险 因素。因此，aSAH患者是否需要常规进行抗癫痫治疗还必须 权衡抗癫痫药物导致的不良反应。此外，在没有癫痫病史的患者 中，短程(72h)预防性抗癫痫治疗似乎与长程治疗对预防癫痫性发作同样有效。昏迷a SAH患者(分级较差)应用持续脑电图(c EEG) 监测可发现10％〜20％的病例存在非惊厥性发作。但由于动态脑 电图监测费时费力，患者耐受性差，而且没有充足的证据表明 aSAH患者可以从中受益，故不需要常规对aSAH患者行动态脑电 图监测。
指导建议：
a) 不推荐常规长期使用抗癫痫药物，除非患者存在已知的迟 发性痫性发作的危险因素，如既往有痫性发作、脑实质血肿、难 治性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤等。
b) 对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫药物治疗。
四、aSAH的预防
4.1 颅内动脉瘤形成及破裂的危险因素
未破裂颅内动脉瘤准确的自然病史目前并未阐明，可能促进 其形成和破裂的危险因素很多，包括：(1)年龄：各项大规模对于 未破裂动脉瘤的随访研究发现，年龄增长会增加未破裂动脉瘤的 出血风险。（2）性别：经观察发现，女性发生颅内动脉瘤的比 例高于男性患者，一些研究也证实女性动脉瘤患者的破裂风险更 高，其原因还有待于更深入的研究。（3）吸烟：许多病例对照 研究已经证实吸烟是aSAH的独立危险因素，戒烟可以降低aSAH 风险[86]。(4)酗酒：饮酒与a SAH危险关系不如吸烟明确，但许多 研究表明酗酒可以增加a SAH的风险。(5)高血压：高血压是否可 以作为a S A H的独立危险因素尚存在争议，但可能与动脉瘤的形 成破裂有关。故对高血压患者应进行监测并控制血压。(6)家族 史：家族性动脉瘤有众多的报道，遗传因素也被认为是aSAH的
独立危险因素，但是也应当排除家族生活习惯(如吸烟、酗酒)和 家族遗传高血压等因素的影响，与动脉瘤形成和破裂出血的相关 基因还需要更多的研究，某些疾病可能会使颅内动脉瘤的发生率 大大提高，如多囊肾、马凡氏综合征、Ehlers-Danlos综合征、 Sturge-Weber综合征等。
4.2 未破裂动脉瘤的筛查
随着神经血管影像学方法的不断改进，以无创的影像学方法 对具有高危因素的人群进行颅内动脉瘤筛查已经成为防控aSAH的 重要方法。研究表明，大约10％的aSAH患者有家族史；aSAH患 者I、Ⅱ级亲属发生a SAH的风险为5％〜8％，对无症状人群进行 筛查发现，2名或以上I级亲属患a SAH的家族人群患颅内动脉瘤比 率高达10％(RR=6.6)。多囊肾患者也是发生颅内动脉瘤的另一 个重要危险因素(RR=4.4)。以上患者即使首次筛查并未发现颅 内动脉瘤，但五年内发生颅内动脉瘤的风险仍然很高，常规的影 像学随访是必要的。此外，对于患有高血压病，且具备其他危 险因素的患者，应推荐无创的血管影像学筛查，如CTA、MRA。
4.3 未破裂动脉瘤的危险因素防控及干预
颅内动脉瘤的真实发病率尚未明确。我国基于社区的流行病 学调查研究提示，35-75岁人群中通过MRA筛查发现颅内动脉瘤 的发病率超过7%。对于偶然发现的未破裂颅内动脉瘤的患者，通 过戒烟戒酒，常规的血压监测及控制[86]、增加蔬菜摄入可降低动 脉瘤破裂风险。一项来自芬兰的流行病学研究显示，蔬菜摄入越 多，罹患卒中包括a S A H的风险就越低[90]。但是否需要对未破裂 动脉瘤（Unrupture Intracranial Aneurysm，UIA）进行手术或介入干预必须考虑其自然病史[88]。由于动脉瘤具有高发病率、 低破裂率和高残死率的特点，而外科干预存在一定的并发症率， 因此筛选高破裂风险的动脉瘤进行外科干预是UIA的最佳治疗策 略。与动脉瘤破裂出血相关的危险因素包括患者年龄、性别[88]、 动脉瘤部位、形态学（包括大小、形态等）[91]以及血流动力学特 征[92]等。Greving等提出了PHASES评分法来预测动脉瘤破裂风 险，该方法根据人种、高血压、年龄、动脉瘤位置、动脉瘤大小 及既往SAH病史来进行评分，其准确性仍需更大宗研究数据进一 步评价[93]。而分析干预措施的风险-获益时还需要考虑患者的预 期寿命及干预措施可能引起的并发症。
指导建议：
a) 1名以上I级亲属患a SAH的家族成员以及多囊肾患者，建 议常规行动脉瘤筛查，对于首次筛查结果为阴性的患者，建议进 行定期的影像学随访。
b) 对于罹患高血压病且具备其它危险因素的颅内动脉瘤患 者，建议进行无创的血管影像学筛查。
c) 戒烟戒酒、常规的血压监控、增加蔬菜摄入，可降低动脉 瘤破裂出血的风险。
d) 在分析动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤部位、大小以及患 者年龄与健康状况外，还应考虑动脉瘤的形态学和血流动力学特 征，结合手术风险等情况，权衡利弊后决定是否进行手术干预或 随访。
五、总结
a S A H是一种复杂的临床综合征，在治疗过程中需要多学科的专业知识支持，涉及到神经重症医学、神经外科学和神经病学 等。动脉瘤治疗后迟发性脑缺血的监测和及时治疗是影响预后的 重要因素，而且最好在大型医学中心完成。现有资料表明，收治 医院的年救治病例数与aSAH的残死率相关。aSAH的治疗复杂， 但向大型医学中心转诊率过低，故目前迫切需要建立机制以促进 患者转诊到大型医学中心并提高公众意识。同时大型医学中心应 该具备下列条件：N ICU、神经重症医生、神经外科医生和神经 介入医生。
a S A H的诊治非常复杂，观念不断更新。但目前国内诊疗水 平参差不齐，故撰写本规范以提高临床医生对a S A H的认识和诊 疗水平。本次撰写的指导规范是对该领域的阶段性总结。临床医 生在处理患者时应参考本指导规范，以使a S A H患者得到最合理 的治疗。本指导规范仅代表参与编写及讨论专家的观点，不具备 法律效力，解释权在本指导规范编写委员会。
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