医改专家、医院院长争锋：多元化医保支付体系如何建立？
2017-11-21 卜艳 健康点healthpoint
放眼全球，没有一种医保支付方式是完美的，每一种支付方式都会存在一定问题。“55号文”提出要实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。
放眼全球，没有一种医保支付方式是完美的，每一种支付方式都会存在一定问题。“55号文”提出要实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。
“两江医改”先行者林枫预判，未来的医保支付方式是总额预算下的按人头、按病种或按DRG点数法付费。
谈及医改，医保支付方式改革是绕不开的重点话题之一，亦是医改中的一大难题。11月16日健康点举办的“2017年价值医疗峰会”上，来自政府部门、医院管理者、保险公司等针对目前多元化医保支付体系如何建立、支付方如何影响价值医疗、健康险的困境与出路等话题进行了探讨。健康点编辑梳理了其中的精彩内容。
医保控费的核心是改变医生的行为
《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称“55号文”）提到医保对于医疗服务供需双方有一定的引导制约作用，由此促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变，但现实与预期有一定差距。
原镇江市卫计委主任、医改专家林枫是1994年“两江医改”时期的风云人物，2014年12月国家主席习近平到江苏省镇江市调研医改，镇江医改再次引发广泛关注。林枫认为，医疗制度改革的两大核心内容是医疗保险和医疗服务。这两部分内容又形成了筹资关系、服务关系和支付关系，而支付关系是这三个关系中非常重要的一个环节。
“医疗保险机构通过支付制度的设计试图改变供方的行为，供方包括医院和医生。”林枫说道，其实在中国供方主要是指医院，医生是医院的雇员，而不是医保的直接支付者。
对供方而言，目前改革的核心即是改变医生的行为。“医保制度的设计如果不能改变医生的行为，那是无效的。”林枫说道，关键是删除医生不必要的医疗行为。“只有改变的医生的行为，才能让医保基金结余，让病人得到较好的医疗服务，让医疗卫生行业能够可持续得发展，这样才能取得三赢的效果。”
对此，深圳市罗湖医院集团副院长兼社管中心主任林锦春表示认同。林锦春说道，“55号文”意在让医保从原来单纯的控费逐步转变为引导医生合理的医疗行为。
林锦春以罗湖医院集团模式为例，这一模式设计的初衷是想要将医疗保险的理念转变为到健康保险。
具体来说，罗湖医院集团是一个资源整合型医疗集团，从社区二级医院到三甲医院人财物高度统一，所有的检查、化验都由一个中心来完成，结果标准化，以避免重复检查。“这在一定程度上也减少了医生不合理医疗行为，由此提升医疗效率。”
不过，林枫也提到，控费不能简单理解为帮医院控制费用，其本质是帮医院控制成本。但是控制成本会有一定的局限，因为有可能降低医院的服务质量。
据林枫介绍，“镇江医改”就曾出现过类似的问题，后来调整方向，发展社区卫生，尤其是高血压、糖尿病这类慢病人群都分流到社区。2010年时候，镇江开始在社区医院做健康管理。“这是一个自然发生变化的过程，现在看来，这恰好是我们对于医疗价值追求的不断变化。”林枫说道。
国家卫计委卫生发展研究中心副研究员、医疗保障研究室副主任顾雪非认为，医保不单纯为医疗治病付费，而是通过结余留用这种机制鼓励医生去提供预防性服务，实际上是在为健康付费。
多元化支付方式要因地制宜
放眼全球，没有一种医保支付方式是完美的，都会存在一定的问题。“55号文”提出要实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。
比如对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。
上述论坛上，青岛市社会保险事业局门诊与慢性病管理处处长马青介绍，青岛已尝试多元化医保支付方式，按总量预付、按人头付费、按病种付费都有。
比如此前健康点所做案例报道，青岛青岛市的护理保险采取的是定额支付。就是每人每天一张床，定额医保支付一定金额，结余的部分是归机构留用。马青介绍，这种支付方式确实让病人避免了过度医疗，“因为护理保险本身保障的患者全都是一些失能的人员。从2012年到现在，我们保障了4万多全失能的人员。”
但马青也提到，支付方式在选择上要根据地方城市的特点，人口结构的特点来设计。不能一概而论。比如青岛常住人口900多万，参保人数820万，老龄化达到了21%，因此青岛更多医保要对大病、住院倾斜。而深圳是年轻人口比较多，医保费用支出更多则是门诊。
在林锦春看来，医保支付方式改革，还有很多配套政策要跟上。比如罗湖医院集团能够顺利运行，也得益于政策的放权。“以前政府都是多部门管理，但是现在政府就委托一个理事会来管理我们，我们只对这个理事会负责任。”
林枫说道，现在业内都认为公立医院过度医疗是按项目付费导致的，但本质是制度出了问题。“补偿机制中间有财政的经费、有医保的经费、有薪酬制度，这三个制度要同步调整，才能调整行为，才能实现我们的有价值的医疗。”
顾雪非则认为，不能说原来按项目付费就一无是处，其在一定的历史阶段发挥了很重要的作用。“在供给不足的情况下，按项目付费鼓励医生多提供服务，使我们的医疗服务从供给不足到现在供给非常丰富的状态。”但在医疗机构补偿机制造成过度医疗的情况下，就必须要做一些转变。
顾雪非进一步解释说，现在国家政策层面倡导的按病种付费，DRG模式，一方面是为了追求更好的服务质量，另一方面更关注诊疗过程，而不是单纯的资源消耗。
林枫预判，未来的医保支付方式发展方向是总额预算下的按人头、按病种、或按DRG点数法付费。
健康险的困境与出路
医保支付方式要改革，其中不能忽视商保的作用和力量。尽管目前来看，在国内发展多年的健康险从体量上看仍比较弱小，但其不断向上的发展态势值得期待。
保监会数据显示，2016年健康险业务高速增长，实现原保险保费收入4042.50亿元，同比增长67.71%，在所有险种中增速第一。
在泰康在线财产保险股份有限公司副总裁兼首席运营官丁峻峰看来，商保规模一直不大的原因主要是整体覆盖率不高。此外，商保本身的设计更多是给付型，而报销型产品很少。“保险公司不敢做报销型的产品，是因为我们对这种医疗行为和患者后续的管理目前没有有效的方式，因而所有的报销型的保险都很难控制成本，或者对我们来说是亏损的。”
丁峻峰进一步解释说，由于商业保险公司过去在消费者的医疗数据和接受医疗服务的详细路径上很难管控，直白一点就是商业保险公司和医院的系统很难打通，这样导致保险成本上比较难管控。
顾雪非则认为，健康险整体份额太小，导致难以对医疗费用管控产生影响。因而对保险公司来说，性价比最高的方式就是直接赔一笔钱给用户，而不用去对医疗服务进行干预。
林枫则提出，健康险更好发展的一个解决之道就是把保险和医疗融为一体，即HMO模式。
此外，他还是建议政策要从多方面给予健康险更多发展土壤。林枫坦言，目前国内政策推动健康险仍停留在口头上，实质性政策没有。“比如澳大利亚对于不购买健康险的人群收取惩罚性税收，这样消费者就会主动去购买。”而且，上万亿的医保个人账户也没有充分发挥购买商保的作用。
不过，泰康在线已经在做类似PBM模式的产品。比如其两年前专门针对乳腺癌患者推出的“粉红卫士”产品，用户群体是已经被诊断出来罹患了乳腺癌的患者。购买“粉红卫士”后，患者根据相关专业人员提供的建议和诊疗路径去接受治疗的话，可以在治疗费用和药品有比较大的优惠。丁峻峰介绍，泰康在线在一些慢病管理上也做过这样的尝试。
不久前，泰康联合腾讯在微信上推出了一款互联网保险“微医保”，这个产品类似众安保险此前推出的被称为国民医保的“尊享e生”，甫一上市就受到了极大关注。基于微信9亿多的用户群，“微医保”的市场想象空间很大，但具体市场反应如何，目前还不得而知。
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