老年高血压管理：应考虑生物学年龄而非实际年龄

我国≥60岁人群高血压的患病率为58.9%，老年高血压患者合并心脑血管危险因素、靶血管损害及其他疾病的比例高于中青年。我国高血压患者42.6%合并临床疾病，约90%合并≥1个危害因素，13.2%合并靶血管损害，≥65岁的高血压患者78.4%为高危或很高危。

2012年，我国≥60岁高血压患者的知晓率、治疗率、控制率分别为53.7%、48.8%和16.1%，美国2011-2012年≥60岁人群高血压患者的知晓率、治疗率、控制率分别为86.1%、82.2%、和50.5%。

因此，加强我国老年高血压患者的管理非常重要。

老年高血压定义

根据2017版的老年高血压的诊断与治疗中国专家共识：

老年高血压定义：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）≥140 mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg

老年单纯收缩期高血压(老年ISH)的定义：SBP≥140 mmHg，DBP＜90 mmHg。

老年高血压的病理生理特点

1、大动脉弹性回缩能力降低，使心脏收缩时左心室射血阻力增加，收缩压升高。

2、大动脉顺应性降低，对血压升高的缓冲能力降低，随着年龄的增长，脉搏波传导速度加快，血流反射波由正常的舒张期提前至收缩早期，导致收缩压进一步升高、舒张压降低、脉压增大。

3、大动脉的弹性回缩能力降低，血管弹性及储备能力下降，造成心脏收缩期内流至外周的血量增加及舒张早期弹性贮备血管中存留的血量减少，导致舒张压下降。

4、小动脉硬化程度加重，管腔缩小甚至闭塞，外周血管阻力显着增高。

5、老年人心脏结构改变，如左心室心肌纤维化、室壁增厚、顺应性下降；增龄相关的肾脏结构改变；颈动脉压力感受器敏感性下降；常伴有动脉粥样硬化性心血管疾病；多种疾病并存，互为因果，导致心脑血管事件及相关事件增加。

老年高血压的临床特点

1、收缩压增高，脉压增大。老年单纯收缩期高血压（老年ISH）是老年人高血压最常见的类型，占老年高血压的60%~70%，>70岁的人群可达80%~90%，而收缩压增高可明显增加卒中、冠心病和终末期肾病的风险。

2、血压昼夜节律异常发生率高，夜间低血压或高血压多见，清晨高血压也增多。

3、血压波动大，易发生体位性低血压，指从卧位改变为直立位（或至少60°的直立位倾斜试验）3 min内，收缩压下降≥20 mmHg时或舒张压≥10 mmHg，同时伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的症状。

4、餐后低血压：进餐后2小时内收缩压下降≥20 mmHg或餐前收缩压≥100 mmHg，餐后收缩压<90 mmHg，并于进餐后出现头晕、晕厥、心绞痛等低血压相关症状。

5、白大衣高血压和假性高血压，隐匿性高血压也增多。

6、多种疾病并存，并发症多。

老年高血压的非药物治疗

应鼓励或教育患者纠正不良生活习惯，包括限制食盐摄入、平衡膳食、戒烟、避免吸二手烟、限制饮酒、适当减轻体重、坚持有规律有氧运动和保持心理健康。

老年高血压的药物治疗

研究证据显示，药物治疗可显着降低卒中、冠心病和全因死亡。

1、何时启动降压药物

今年6月9日欧洲高血压指南发布，提出对健壮的65~80岁老年人收缩压140~159 mmHg需要治疗，虚弱的老年人只要能够耐受，也应该治疗，对高龄老年人降压治疗的阈值和目标值不再保守。重要考虑的是生物学年龄而非实际年龄。也就是说“如能耐受，则年龄不是限制因素“。

2、降压治疗的收缩压靶目标值

60~80岁，130~139mmHg（1级推荐）；

>80岁若能耐受，130~139 mmHg（1级推荐）；

舒张压目标值<80 mmHg（2级推荐）。

3、降压药物的优化选择方案

初始两药联合治疗：ACEI或ARB+CCB、ACEI或ARB+利尿剂；

优选单片固定复方制剂（1级推荐）；

但要除外虚弱的老年人和低危1级高血压者。

4、难治性高血压

可在现有治疗上加小剂量螺内酯，若能耐受进一步以利尿剂治疗，如依普利酮，阿米洛利，高剂量的噻嗪类或噻嗪样利尿剂或袢利尿剂；或加入比索洛尔或多沙唑嗪（1级推荐）。

基于设备的高血压治疗

不建议作为常规治疗，除非用于临床研究和RCTs直至进一步证据表明其安全性和有效性（III 级推荐）。

治疗策略

老年患者降压治疗应强调收缩压达标。强调在患者能耐受的前提下采取个体化治疗，分级逐步达标的策略。避免过快、过度降压给患者带来伤害。

首先将血压降低至<150/90 mmHg，耐受良好者可降低至<140/90 mmHg。

对于≥80岁的健壮老年人，先降至<150/90 mmHg，若能耐受降压的老年患者可降压至<130/80 mmHg。

虚弱的老年人一般指以下有3项或以上临床特征：1年内不明原因体重减轻≥5 kg；疲乏无力；双手握力下降；行走速度变慢；体力活动下降。

启动降压药治疗前，应充分评估患者衰弱状态后再确定个体化治疗方案。

合并多种疾病的降压治疗

1、卒中

缺血性卒血压长期控制目标为<140/90 mmHg，近期内发生腔隙性脑梗死患者可控制在<130/80 mmHg；脑出血患者的血压长期控制在<130/80 mmHg。

2、冠心病

血压控制目标130~<140/80 mmHg；舒张压<60 mmHg时降压应谨慎，在密切监测下逐步达到收缩压降压目标；首选β受体阻滞剂ACEI或ARB。血压或心绞痛难以控制时，可使用CCB。

3、慢性心力衰竭

血压控制目标<130/80 mmHg；高龄患者<140/90 mmHg，若无禁忌证，首选β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂及醛固酮拮抗剂。

4、肾功能不全

血压控制目标<130/80 mmHg，高龄患者<140/90 mmHg，若无禁忌证，首选ACEI或ARB，从小剂量开始并监测肾功能和血钾变化。慢性肾脏病4期患者可使用CCB、利尿剂、以及α受体阻滞剂等，慎用ACEI或ARB。

5、糖尿病

血压控制目标<140/90 mmHg，能耐受可降至<130/80 mmHg，首选ACEI或ARB。

关注老年患者的特殊性

1、老年人过于严格的控制饮食及限盐可能导致营养不良及电解质紊乱（如低钠、低钾血压）；过快过度减轻体重可能影响生活质量，甚至因免疫力下降而发生肿瘤等其他疾病；老年人血液流变受季节变化影响，存在夏季血压低，冬季血压高的特点，需监测血压变化并及时调整降压药物。

2、用阿司匹林患者，应认真评估获益明显超过风险，不存在出血高危因素，还应监测出血倾向及不良反应；合并痛风、明显低钾、低钠血症患者慎用利尿剂。合并前列腺增生致排尿困难而无体位性低血压者，可酌情选用α阻滞剂。

总之，老年高血压患者降压治疗的目的是降低靶器官损害、心脑血管事件及死亡风险。但要注意老年人的病理生理特性和临床特点，启动和选择降压药之前要进行危险因素的评估，要遵循指南。个体化治疗是降压治疗的灵魂。