“单”刀直入——“异/E”拍即合

前 言

传染性单核细胞增多症（（infectiousmononucleosis，IM）简称传单，又名腺性热。是由Epstoin-Barr（EB）病毒感染所引起的一种淋巴细胞反应性良性增生的急性或亚急性传染病，以不规则发热、咽峡炎、淋巴结肿大为主要表现，可合并肝脾肿大、外周淋巴细胞及异型淋巴细胞比例增高。

案例经过

患者男性，3岁，2022年2月因“发热、咽峡炎”于赤峰学院附属医院儿科门诊就诊，门急诊急查血细胞分析，发现仪器报警“atypical lympho”触发复检规则，对该样本进行推片镜检，镜下可见比例较高的异型淋巴细胞。经与临床医生沟通后，怀疑是传染性单核细胞增多症，建议临床医生开出“EB病毒脱氧核糖核酸扩增定量检测”的申请，检验科接受标本检测后，得出结果，EB病毒9820copies/m。

为确定患儿是否有肝脏、脾脏受累，加做“肝胆胰脾彩色多普勒超声检查”。检查结果可见肝、胆、胰、脾超声未见明显异常。

医生同时开具“肝功能”“心肌酶五项”检查、“呼吸道病原谱”检查，检测结果心肌酶五项结果均在参考范围内，呼吸道病原谱检查均为阴性。进而排除细菌感染的因素。

明确诊断为“传染性单核细胞增多症”。明确诊断后，使用“注射用阿昔洛韦”药物治疗。

临床案例分析

患儿反复发热近2周，咽痛1周，每次无诱因后发热，38~41℃，夜间高峰，无畏寒，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无其他系统症状。每次发热后用“美林，布洛芬混悬液”后约1小时后退烧。

既往健康，无特殊病史。无家族遗传病史.全身浅表淋巴结肿大，蚕豆大小，无压痛，可推动，咽充血，咽痛、咽充血明显，扁桃体肿大，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，腹水征无，双下肢不肿，病理反射无。

患儿门急诊血常规检测完成后，检验科及时电话沟通，患儿异型淋巴细胞比例明显增高，结合患儿淋巴结肿大，怀疑为病毒感染，为进一步明确诊断，加做EB病毒脱氧核糖核酸扩增定量检测，同时不能排除合并细菌感染的可能，加做肝功能、心肌酶、呼吸道病原谱等检查。为确定患儿肝脏、脾脏是否受累，加做肝胆胰脾彩色多普勒超声检查。

后期EB病毒检测结果为9820copies/m。可以明确诊断为“传染性单核细胞增多症”。于是马上给予“注射用阿昔洛韦”每8小时给药一次。因未合并细菌感染，故不需要使用抗菌药物，告知患儿注意休息。

检验案例分析

门急诊血常规检测结果如下图，

仪器报警信息如下图

该患者 急门诊血象提示WBC：12.37×109/L，血象中白细胞升高，查看仪器界面，可见DIFF直方图异常，同时仪器发出“Lymphocytosis””Blasts/Abn Lympho？” “Atypical Lympho？”的报警信息。触犯本实验室设置的复检规则，仪器自动对该标本推片，推片完成后，DI60阅片后，可见镜下异型淋巴细胞比例较高。

2、异型淋巴细胞比例增高常见于：

异型淋巴细胞增多，是指外周血液中出现过量形态异常的不典型性淋巴细胞，一般主要见于感染性疾病以及免疫性疾病。此外，还可见于服用药物后过敏，或者输血反应等情况。

1）感染性疾病：通常由于传染性单核细胞增多症、出血热、乙脑、麻疹、肝炎等疾病导致，导致粒细胞过度消耗，使淋巴细胞反应性增多，进而导致异型淋巴细胞增多的情况。

2）免疫性疾病：如患有粒细胞缺乏症的患者，在进行放射治疗后，可能由于辐射的原因，使体内异型淋巴细胞增多。

3）药物过敏：由于患者对药物中的某些成分过敏，导致机体出现变态反应，免疫系统过度激活，进而产生大量淋巴细胞，机体耐受性有所下降，异型细胞清除存在一定障碍，导致异型淋巴细胞增多的情况，常见引起过敏的药物有磺胺嘧啶等磺胺类药物，或青霉素等抗生素类药物，以及布洛芬等解热镇痛类药物。

4）输血反应：由于输血过程中，血型不合、血液被污染等情况，导致机体出现发热、过敏，使机体免疫系统功能出现紊乱，进而导致异型淋巴细胞增多。

此外，由于导致异型淋巴细胞增多的疾病种类较多，建议及时检查，明确具体病因后，再进行相应治疗。

3、结合患儿临床特征：发热、咽痛、淋巴结及肝脾肿大，周围血中淋巴细胞增多，并出现异型淋巴细胞，考虑为传染性单核细胞增多症。

4、检验科的建议性报告

从检验的角度通过分析和思考后，电话告知主诊医生：加做EB病毒脱氧核糖核酸扩增定量检测，以明确诊断。

5、后续情况

EB病毒（Epstein？Barr virus，EBV）为疱疹病毒科，γ亚科，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，主要通过唾液传播，也可经输血传染。EBV在正常人群中感染非常普遍，90%以上的成人血清EBV抗体阳性。原发性EBV感染为患者第一次感染EBV，其典型临床表现为传染性单核细胞增多症（infectiousmononucleosis，IM），在婴幼儿，也可为无症状感染或其他不典型临床表现。

原发性EBV感染后，病毒在记忆性B淋巴细胞中建立潜伏感染，受感染者成为终身病毒携带者，其咽部可不定时排泌病毒，成为重要的传染源。研究显示我国IM的发病高峰年龄在4~6岁。但西方发达国家的资料显示，6岁以下儿童原发性EBV感染大多表现为无症状感染或仅表现为上呼吸道症状等非特异性表现，但在青少年约50%表现为IM。因此，我国与西方发达国家IM的发病高峰年龄不同。

检验科医生追溯该患者后续检查发现EBV阳性，联系临床医生询问该患者情况，临床医生根据各项实验室检查及临床特点，最后诊断：传染性单核细胞增多症。

明确诊断后，临床医生给予“注射用阿昔洛韦”。后续检验科回访时得知医生使用的药物不当后，与临床医生沟通，最新版《儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识》中明确提出IM的治疗方案，希望临床医生参考。

临床医生虚心接受意见，依据“6.治疗原则”的条款，不推荐常规抗病毒治疗。阿昔洛韦、伐昔洛韦或更昔洛韦等药物通过抑制病毒多聚酶、终止DNA链的延伸而产生相应抗病毒作用。抗病毒治疗可降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间，但并不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。该患儿病情较轻，并未累及肝脏、脾脏等器官。IM为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症支持治疗为主即可。

知识拓展

传染性单核细胞增多症是由ＥＢ病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。本病好发于青少年，男比女多为３：２。本病在欧美、澳大利亚、日本等地流行较广泛，并可引起散发性流行。我国各地均有发病，以南方较多。通过飞沫传播，病毒侵入体内后约经５－１５天的潜伏期然后发病。血清嗜异特性抗体及ＥＢ病毒抗体阳性。

临床表现：

1.发热，大多数为３８°－４０℃个别可达４０℃以上，持续１－２周或３－４周。

2.咽峡炎：咽痛、咽充血明显，扁桃体肿大，有渗出。软硬腭交界处及咽弓处可出现小出血点或瘀点。

3.淋巴结肿大为常见，全身淋巴结可累及，以颈部最常见。

4.肝脾肿大及黄疸。

5.其他：可出现皮疹，头痛、呕吐，脑膜脑炎、瘫痪、昏迷等神经系统及心肺肾等器官受损。

6.血象中白细胞常为轻度升高，分类以淋巴细胞升高，可见异型淋巴细胞，常超过１０％。

7.嗜异凝集试验：阳性。

8.抗ＥＢ病毒抗体试验：阳性。

传染性单核细胞增多症的诊断依据：

1.发热、咽峡炎、淋巴结肝脾肿大，皮疹及头痛、脑膜炎等表现。

2.血象中白细胞升高，见异型淋巴细胞＞１０％。

3.嗜异凝集试验阳性。

4.抗ＥＢ病毒抗体试验阳性。

传染性单核细胞增多症的治疗原则：

1.良好护理。

2.预防及治疗细菌感染。

3.对症及支持治疗。

4.肾上皮质激素应用，干扰素、丙球及／或恢复期血清。

抗病毒治疗传染性单核细胞增生症，典型病例为发热、咽峡炎、淋巴结肿大三联症是最常见的临床表现，嗜异凝集试验阳性可初步作出诊断。但早期需与白喉及其他细菌感染的扁桃体炎，结核病及急性淋巴细胞白血病等鉴别。本病目前无特异性疗法，但大多数预后良好。主要以良好护理、预防感染及对症、支持疗法为主。

案例总结

传染性单核细胞增多症（IM）是一种主要由EB病毒感染引起的单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病。IM在儿童时期较常见，主要临床特征为发热、咽峡炎淋巴结肿大、肝脾肿大。尽管IM大多呈自限性过程，预后良好，但临床上有部分患者可累计多个器官和系统，出现多脏器、系统的功能损害，其中以肝脏损害最为常见。

严重者可引起肝功能衰竭或进展为EB病毒相关性嗜血细胞综合征。本病临床表现复杂且无特异性，可以多种症状同时出现，也可以单一症状，因此易被某一症状所迷惑早期不易识别。

此案例是由检验科在血常规复检中发现问题，及时和临床医生沟通，一起分析，继而选择了下一步的确诊实验，疾病得到明确诊断后，检验科分享给临床医生最新的《儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识》，临床医生在专家共识的指导下进行临床治疗，避免了盲目用药，减少患儿痛苦，达到治愈的目的。检验科为临床诊断指明了方向。

专家点评

点评专家：莫殿军 内蒙古赤峰学院附属医院 副主任技师

传染性单核细胞增多症是一种由EB病毒急性感染引起的单核--巨噬细胞系统疾病、简称传单IM)，本病好发于儿童及青少年，典型的临床表现为不规则发热 咽峡炎.淋巴结及肝脾肿大.由于该病可累积全身各个器官，导致临床表现多样化，容易误诊为急性淋巴细胞白血病，故仅临床表现诊断非常困难。外周血片分类观察淋巴细胞的形态学改变。是诊断传染性单核细胞增多症最简便.易行的方法。虽然传染性单核细胞增多症属于良性自限性疾病，但严重的并发症也会导致死亡，因而，及时的诊断和治疗对改善患者预后具有重要意义。淋巴细胞在病变的过程中发生形态学改变，形成异形淋巴细胞，因而异型淋巴细胞的检验在传染性单核细胞增多症的诊断中具有非常重要的作用。

参考文献

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