Clin Kidney J：单克隆γ病患者的足细胞病变

背景：单克隆γ病包括一系列克隆性细胞恶性肿瘤或癌前病变，如多发性骨髓瘤(MM)、Waldeström巨球蛋白血症(WM)和慢性淋巴细胞白血病(CLL)。2012年，国际肾脏和单克隆性丙种球蛋白病研究小组提出了肾脏有意义的单克隆性丙种球蛋白病(MGRS)这一术语。MGRS被定义为一种克隆性增生性疾病，产生肾毒性单抗免疫球蛋白(IGs)，不符合血液学恶性标准。这些免疫球蛋白可引起不同的临床表现，如肾功能衰竭和蛋白尿。最常见的活检发现是骨髓瘤管型肾病(轻链管型肾病)，其次是轻链相关的近端小管病变。其他不太常见的发现包括淀粉样变性和单克隆性免疫球蛋白沉积疾病等。

    2016年，塞西等人提出了单克隆丙种球蛋白引起肾损害的两种不同机制。首先，他们描述了与单克隆性Ig沉积直接相关的肾脏病变。当这种机制出现时，沉积可导致涉及肾小管或肾小球室的疾病。较大的单抗(M)蛋白会导致肾小球炎症，而较小的M蛋白(低分子链分子)可能会通过肾小球屏障，从而产生肾小管直接毒性，如近端肾小管轻链相关毒性和/或轻链管型肾病。其次，还描述了一种可以模拟增殖性肾小球肾炎的肾小球和血管损伤的间接机制。这组患者的临床表现似乎类似于肾病综合征(高血压、肾功能受损、血尿和蛋白尿)。与单克隆丙种球病相关的显性肾小球蛋白尿或显性肾病综合征的存在很少有报道。病例系列报道的观察数据描述了在一些被诊断为单克隆性肾小球疾病的患者中存在微小病变病(MCD)和/或局灶节段性肾小球硬化(FSGS)，尽管比例很低。在单克隆性配子病患者中，报道足细胞病变的数据很少。足细胞病变是导致大量蛋白尿的最常见的肾小球疾病组。在评估病理生理学时，足细胞病变可分为MCD、弥漫性系膜硬化症、FSGS和塌陷性肾小球病变。

在此，我们提出了三例诊断为单克隆性免疫球病(MM、WM或MGRS)的患者，这些患者出现明显的肾小球蛋白尿，并被诊断为MCD或FSGS。

方法：回顾性分析了德尔玛医院(Hospital Del Mar)和希伯伦瓦尔医院(Hospital Vall d‘Hebron)的临床资料，以鉴别产生单克隆(M)蛋白的肿瘤环境中的微小病变病(MCD)或局灶节段性肾小球硬化(FSGS)患者。此外，还对这一主题进行了文献综述。本研究旨在描述这些患者的临床特征和转归。

结果。在2013至2020年间，有三名患者被确认患有足细胞病和单克隆性伽马病。三人均为男性，年龄均大于65岁。2例诊断为MCD，1例诊断为FSGS。所有患者都接受了肾脏活检，并进行了光镜和电子显微镜检查。2例多发性骨髓瘤和1例华德斯通巨球蛋白血症是引起单克隆性丙种球蛋白病的根本原因。两名患者在随访期间出现肾病综合征。所有患者均接受积极的血液学治疗。一名患者蛋白尿完全缓解，而另外两名患者部分缓解。

表1.三例报告病例的临床和分析特征

图1：患者1。肾小球的光学形态。H&E：苏木精伊红染色；PAS：高碘酸-希夫染色；JMS：琼斯亚甲胺染色；TRIM：马森三色染色。放大倍数×600。

图2：患者1。皮质小管显示蛋白质重吸收弥漫性增加。没有异常的铸型。琼斯亚甲胺染色；放大倍数×400。

结论：足细胞病变在单克隆性血液病患者中可能很少见。有明显肾小球蛋白尿和M蛋白血液学疾病的患者应接受肾脏活检，以便及时诊断并明确预后。此外，还必须对此问题进行进一步的研究，以了解其病理生理机制，并对其进行适当的治疗。

原文出处：Ribas A,  Puche A,  Gimeno J,et al.Podocytopathy in patients with monoclonal gammopathy: three patients and literature review.Clin Kidney J 2022 Mar;15(3)