利用信息技术可有效提升病案首页质量
2017-11-10 刘婷、唐其柱 中国卫生质量杂志
获取更多您的专属权益点击查看 利用信息技术手段优化整合已有医院信息系统，通过标准化信息、智能化控制和人性化操作的实践应用，可有效实现提升病案首页质量的目标。
病案首页是病历信息最集中、最重要、最核心的部分，是疾病分类和医疗统计工作的原始资料，是医疗、教学、科研、管理最重要的信息基础[1]，其质量高低对服务患者和管理医院有着不容忽视的影响。为了规范病案首页信息，卫生部从2012年1月开始执行新的病案首页填报制度，由于各种原因造成病案首页的填报质量明显下降[2]。某院于2015年初开展病案首页质量提升专项活动，抓住更换医院管理系统平台的契机，将质量提升需求融入系统实施过程，通过推广应用新系统平台以期提升病案首页质量。
1 概述
病案首页填写的质量直接影响着医疗信息的真实性，客观地反映了医院医疗质量水平的高低，同时也是医疗保险付款的依据[3]。因此提升病案首页质量无论是对医院管理者、患者还是相关管理机构都意义重大。
1.1 提升病案首页质量的意义
病案首页信息在医院、患者和社保局三方工作进展中发挥着纽带作用[4]，提高病案首页质量是应对日益复杂的医院管理、持续高涨的患者需求和日趋严格的监管要求的必然要求，其意义主要体现在：
1.1.1 为医院管理者提供准确、及时的决策支持
病案首页信息是医院分析经营管理状况、提升医务人员绩效和开展教学研究等方面工作的重要数据来源。通过对高质量的病案首页数据进行分析和利用，医院管理者可以获得关于医院综合、及时的信息，为决策提供有力依据。提升病案首页质量为医院各方面工作的有效开展提供了有力保障。
1.1.2 为患者提供优质的服务
病案首页同样也是患者关注信息的主要来源。高质量的病案首页信息为患者提供第一手的综合医疗报告，为其报销医疗费用和申请保险赔付等事务提供充分可靠的依据，减少患者反复提供材料的麻烦。同时高质量的病案首页信息也是医院准确及时的提供回访服务的必要条件，可以为患者提供更有效的后续跟踪服务，提升患者的满意度。
1.1.3 为利用DRGs控制医保费用提供基础
疾病诊断相关分组（DRGs）是有效缓解医保基金紧张，规范医保基金支付的改革方法。病案首页是DRGs将患者分类设定定额预付款基础信息的主要来源，尤其是其中的主要诊断（MDC）更是决定患者定额预付款额的关键信息。高质量的病案首页信息为DRGs提供可靠的分类依据，从而准确确定患者的定额预付款额，合理控制医保基金支付额度，保证医保基金合理稳定运行。
1.2 影响病案首页质量的主要问题
病案首页质量意义重大，一直以来是医院质量管理的重点和难点，特别是在开始医院质量监测系统（简称HQMS）直报以来，更是让全院上下感受到自身病案首页质量与上级部门要求存在较大差距，病案首页质量的提升迫在眉睫。通过对2015年1至4月归档病案首页进行抽查发现，在1000份抽样病案首页中信息正确率仅为81.2%。通过统计分析发现，病案首页质量主要受以下问题的影响：
1.2.1 标准化程度低
病案首页信息多数为人工填写，且存在较多的描述型信息，如“入院途径”、“过敏药物”等等，填报人受到自身专业素养和填写习惯的影响，填写信息存在很大的不确定性，从而导致病案首页信息错误较多、可比性差，整体质量偏低，后续分析利用困难重重。
1.2.2 及时性不够
国家卫生部颁布的《病历书写基本规范》中要求，出院记录应于患者出院后24小时内完成，即包括首页书写的住院病历应当于24小时完成[5]，医院要求病案首页在患者出院后三天内归档。但在实际工作中，由于医务人员工作繁忙，而病案首页需填写信息多、耗时长，导致归档时间通常较长。同时由于填写信息遗漏、错误等问题，造成审核过程中的反复退回修正，导致病案首页信息的及时性较差，不能及时反映医院运营状况。
1.2.3 可靠性不足
由于填报人专业素养和责任心的影响，造成病案首页信息出现“疾病编码”选择错误、“主要诊断”与“其他诊断”混淆、“损伤、中毒的外部原因”填写笼统[6]等等问题，不能为后续分析和应用提供可靠信息，不能满足HQMS直报要求。
2 做法
针对以上问题，逐个深入临床一线调研、分析，结合信息技术特点提出了对医院信息平台的改造和优化方案，通过推广应用改造后的信息平台来促进病案首页质量的提升。具体改造做法如下：
2.1 标准化信息
减少病案首页信息填写差异的最佳方法是引入标准化。标准化是信息化的基础，也是系统改造的第一步。信息标准化工作主要通过两个方面开展：病案首页信息的标准化和医院相关应用系统信息的标准化。这两个方面既相互制约又相互促进。病案首页信息的标准化为各应用系统信息提出统一的要求和格式；各应用系统信息的标准化为病案首页信息提供了来源和基础。
2.1.1 病案首页信息的标准化 病案首页涉及信息项349项，根据属性可分为数字型、日期型和字符型：
（1）对于数字型和日期型字段根据需要采取固定格式，即将数字格式统一为整数或保留两位小数、日期统一为“XXXX年XX月XX日XX时XX分XX秒”，且必须从日历中选择；
（2）对字符型字段按需要编制对应数据字典，利用值列表选择的方式规范填写字符型字段，从而避免手工填写的随意性。数据字典一般使用国际、国家或行业通用标准，如“疾病编码”选用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（简称ICD-10)，“手术及操作编码”选用《国际疾病分类手术与操作》（简称ICD-9-CM-3)等等。确无可选值时，填报人可以选择“其他”，但必须辅以备注进行详细说明。这样的设置增强了不同病案首页相同字段的可比性，并为从其他应用系统自动获取数据打下了基础。
2.1.2 应用系统信息的标准化
医院使用不同应用系统完成不同业务工作，而病案首页需要从医院各个系统中获取数据，因此应以病案首页信息项为索引，在不同系统中确定信息的初始来源，如“患者住址”来源于划价收费系统中的入院登记界面，“出院时间”来源护士工作站临时医嘱中的出院医嘱记录，“门诊诊断”来源于医生工作站中住院证上的入院诊断等等。根据病案首页信息项的标准化要求，将对应系统中的字段同步标准化，采用通用的数据字典，保证相同信息在不同应用系统中采用与病案首页一致的数据格式和编码规则，确保信息连接的有效性和信息获取的正确性。
2.1.3 标准化后的信息获取
完成上述两个方面的标准化工作后，采取以“患者身份证号+病案号”作为统一关键字的模式，通过数据接口将分散在不同系统中的患者、门诊、住院、检查、手术和财务等等信息，链接成为一张动态、高效的信息交互网，在医院信息系统平台上实时交互。在病人出院后，临床医师可以从各医院应用系统中自动获取信息，在电子病历系统中实时生成较为完整的电子病案首页。
临床医师对自动生成的病案首页信息进行逐一核对，补充完善信息后，及时完成病案归档。通过各系统信息的标准化，病案首页信息自动获取率达到了92.65%，极大的减少了临床医师信息录入工作量，在提升病案首页信息及时性的同时减少了人为录入错误，为提升病案首页质量提供了基础保障。
2.2 智能化控制
标准化的信息并不能避免漏选、错选的发生，也无法避免不同字段之间信息的逻辑矛盾，必须辅以智能化的控制，来辅助输入信息校验。因此智能化是系统改造的第二步，主要是从以下两个方面着手：
2.2.1 建立完善的校验规则体系 ？校验功能能够减少首页缺陷的发生，极大的提升病案首页的质量[7]。
校验规则主要分两类来建立：
（1）逻辑错误校验规则，主要是对一般逻辑错误进行校验，例如身份证号中的生日、性别等信息与填写信息不一致，入院日期晚于出院日期，手机号码不符合规则等等，这一类的校验规则在一般应用系统中都有较为完备的设置，仅需个别修改、补充即可使用；
（2）业务规则校验，主要是根据医疗业务规律对数据进行合规性检查，自动提示错误，提醒输入者更正，例如主要诊断选择“慢性阑尾炎”时填写有对应手术记录的错误、选择主要诊断为“恶性肿瘤术前放疗”而放疗时间晚于手术时间的错误，主要诊断以“E11”（糖尿病）和“G40”（癫痫）开头的出院病情为“治愈”的错误等等。通过选择一款的成熟质量监测软件，引入了一套较为完善的校验规则体系，从而快速搭建起校验规则应用，再通过与医院实际情况结合进行逐步改造，尤其是对其中业务校验规则进行了大量的补充完善，经过近一年的实践应用，形成了一套适用于自身需要的校验规则体系。
2.2.2 优化填写辅助功能 优化填写辅助功能主要有以下做法：
（1）合理设置必填项，包括绝对必填项如主要诊断，和相对必填项如选择主要诊断“创伤性脾破裂”后必须填写“损伤、中毒的外部原因”和对应“疾病编码”，必填项采用醒目的颜色标识，提醒用户注意填写，填写合规后才能提交；
（2）缩小选择范围 通过录入关键字自动定位可能选项，缩小选择范围，例如选择主要诊断“急性阑尾炎”后选择手术及操作名称时系统自动缩小选择范围至“阑尾切除术”，选择主要诊断“先天性房间隔缺损”后选择手术及操作名称时系统自动缩小选择范围至“房间隔缺损修补术”，科别选择“消化内科”后选择主诊断时排除术后类主诊断等等；
（3）交互定位 支持信息编码和名称的交互定位，如输入“疾病编码”能够显示“主要诊断”，反之亦然；
（4）关联信息项 通过建立不同信息之间的关联，根据已填项自动补充相关未填写项，如根据身份证号补充生日、性别信息；
（5）建立症状树专家系统 将病症特征和诊断结合起来，实时提示填报人后续操作建议，辅助其提高填写效率和正确率。
2.3 人性化操作
信息系统需要用户操作，提升信息系统的应用效果和信息质量关键在于用户。从用户角度出发，提升系统操作的人性化程度，让用户更便捷、高效的完成工作，才能真正提高用户的满意度。使用户操作更加人性化是系统改造的第三步，对病案首页质量的提高起着不容忽视的作用。主要从以下几个方面着手：
2.3.1 减轻操作压力
（1）分散工作量 通过对系统应用界面的错误统计发现在有集中、繁重录入工作的操作中，信息填写质量会急剧下降，而病案首页的录入正是如此。因此在系统实施中准确均衡同一界面一次录入的信息数量，通过合理的人员分工和流程再造，将信息输入工作分散到医院各应用系统的不同工作流程中，由第一责任人填写。
（2）确定信息源 确定信息唯一来源，同一信息只填写一次，在初次填写和发生变动时设置审核环节，而在其他流程中直接引用，避免重复录入工作给用户带来的困扰，保证信息在不同系统中的一致性。例如“药物过敏”字段初次填写由护士在做入院登记时，询问患者后在护士工作站的患者信息中记录，并根据诊疗过程中发生的实际过敏情况进行及时维护。患者出院后系统自动将过敏记录写入病案首页的“药物过敏”字段中，临床医师仅需审核信息的正确性，无需重复录入。
（3）减少选择时间 部分数据字典内容较多，每次选择都需要用户进行搜索，导致操作效率不高。利用系统记录用户个性化信息，辅助用户操作。具体做法有：允许用户保存自定义查询条件，排除无关选项；记录用户选择信息频率，通过频率倒排值列表数据，将用户常用选项置顶，减少用户搜索时间。
2.3.2 连续操作过程 ？频繁弹出的提示窗口和不断切换的操作窗口往往让用户无所适从。通过系统改造，保持用户操作过程的连续性可以有效改善用户体验。
（1）减少操作窗口的切换 将用户在同一时间需要进行的工作集中设计在一个窗口中完成，必须切换时，通过合理的提示和明确的指向帮助用户快速定位新窗口，而无需在复杂的菜单树中去寻找；
（2）减少操作中的弹出窗口提示 通过更为人性化的提示方式，如错误字段变色，错误原因根据鼠标定位浮现等方式来避免打断用户的正常操作；
（3）随时保存填写进度 允许用户随时保存操作界面已填写内容去处理紧急工作，对于必填项未填写或者校验出错的情况能够保存为临时文件，待处理完毕后再正式保存。
3 讨论
3.1 取得成果
完成上述医院信息平台改造和推广应用后，医护人员病案信息录入效率有了显着提高，病案首页归档时间明显缩短，病案首页质量得到了较大提升。根据对2015年9-11月的病案首页进行抽样检查，在抽取的1000份病案首页中存在质量缺陷的仅有38份，正确率达到96.2%，基本达到了病案首页质量提升专项活动目标。高质量的病案首页信息为实现医院信息平台与HQMS系统的顺利对接，提供了必要的保证，充分体现出信息平台对病案首页质量提升的重要作用。
3.2 存在问题和改进设想
目前仍存在的主要质量问题有
（1）来源信息错误 信息来源系统中的数据错误，造成病案首页自动取数错误；
（2）手工填写错误 少数仍采取手工填写信息如“工作单位及地址”等填写不规范的情况仍然较多；
（3）诊断质量不高 “主要诊断”、“其他诊断”和“手术及操作”的选择正确率还有待提高。
针对以上问题，要持续提升病案首页质量，信息平台优化的下一步工作重点主要有：
（1）提升源头数据质量 通过将校验功能向源头系统延伸，加强源数据的质量管理；
（2）进一步规范信息标准 对未能标准化的信息字段逐一分析标准化填写的可能性，通过适当的拆分和组合来提升信息标准化程度，尽可能减少病案首页的手工填写字段；
（3）及时补充数据字典 及时分析用户在标准化字段中选择“其他”后填写的备注，提炼出较为常见的值，增补到数据字典中，在提升标准化的同时减少用户的录入工作量；
（4）持续完善业务校验规则 定期对历史数据进行分析，总结规律不断完善症状树专家系统和校验规则体系，辅助临床医师正确填写病案诊断。
此外在应用推广过程中，部分医护人员存在对新系统、新流程不熟悉的问题，形成抵触情绪，从而降低了工作效率，也在一定程度上影响了病案首页质量的提升。要解决这个问题，首先需要持续开展广泛、深入、形式多样的培训，帮助医护人员充分熟悉系统应有；其次要建立更为完善的帮助系统，为用户提供更及时和有效的帮助信息，辅助用户更好的使用新流程和新功能；最后还要建立更为高效的工作协同机制，通过应用即时通讯和手机APP等工具及时推送信息和工作流，促进医院业务的及时流转和提醒，提升用户的满意度。
3.3 思考和建议
利用信息平台建设，固化业务流程，规范用户操作，是提升病案首页质量的有效途径。但是信息化并不是完美无缺的，也会带来一些副作用：
（1）标准化的填报有时可能无法真实全面的反映患者实际情况；
（2）临床医师习惯于标准化选择和按系统提升操作后，在减轻工作量的同时实际上也减少了其思考的过程，为医师业务水平的提升带来一定的负面影响；
（3）标准化的填报一方面有利于统计分析，但有时也可能过滤掉了一些有用信息，减少了医院科研素材。
因此利用信息化手段来提升病案首页质量是一个不断对内外变化条件进行动态平衡的过程[8]。不能陷入为提升质量而提升质量的陷阱，而要从提升质量的目的出发，充分考虑到医院、患者和管理机构的不同诉求，利用PDCA循环改进的方法[9]，分析存在问题和需求，改进和优化信息平台，在推广应用中检查效果，总结经验教训，再开始下一个循环过程。通过持续改进，逐步搭建起既能满足医院管理和科研需要，又能符合管理机构要求，更能为患者带来优质服务的信息平台。从而保证病案首页质量的提升，同时满足医院、患者和管理机构的需求，回归管理根本[10]。
总之，病案首页质量的提升是一个持续的过程，需要在实践中不断发现问题、解决问题。而利用信息平台标准、高效的特点落实改进措施，是提升病案首页质量重要手段。在此过程中，医院领导的全程关注和充分投入是实施成功的关键。持续优化的医院信息平台使各应用系统在标准化、智能化和人性化的环境下有序运行，必将持续提升基于医院信息系统之上的病案首页信息质量，为进一步促进病案首页信息的深入应用打下良好的基础。
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