16岁少年全身雀斑且血压升高 病因很罕见
2018-07-19 蔡军 刘力生 孙宁玲 吴海英 中国高血压疑难病例荟萃
16岁青少年，9年前出现全身皮肤雀斑，且逐渐增多、增大，以腋下为著。6年前体检发现血压中度升高，服用氨氯地平+赖诺普利，血压可达标。4年前曾主住院检查，排除了嗜铬细胞瘤。半年前起，血压重度升高。本次住院，发现病因竟异常罕见。
16岁青少年，9年前出现全身皮肤雀斑，且逐渐增多、增大，以腋下为著。6年前体检发现血压中度升高，服用氨氯地平+赖诺普利，血压可达标。4年前曾主住院检查，排除了嗜铬细胞瘤。半年前起，血压重度升高。本次住院，发现病因竟异常罕见。
病史摘要
患者16岁，男性，9年前出现全身皮肤雀斑，且逐渐增多、增大，以腋下为著。面颊、胸部、背部、大腿等处出现皮下团块，软，无痛。6年前体检发现血压中度升高，服用氨氯地平+赖诺普利，血压可达标。4年前曾在我院内分泌科住院，查MN、NMN及肾上腺CT均正常，排除嗜铬细胞瘤；双肾GFR及肾脏大小正常、对称，腹主动脉CTA排除了肾动脉狭窄，提示腹腔干起始部轻度狭窄。半年前起，血压重度升高，服用四联降压药物（托拉塞米+氨氯地平+美托洛尔+可乐定），血压140/90mmHg左右。
图26-1患者父亲的皮肤病变临床表现
体格检查
身.166cm，体.66kg。全身皮肤散在牛奶咖啡斑，皮下有大小不等的软组织团块，最大3cm×4cm，质软，无压痛（图26-2）。左上肢血压148/98mmHg，右上肢血压150/96mmHg，左下肢血压158/106mmHg，右下肢血压156/104mmHg。颈侧、脐周未及血管杂音；双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心率80次/分，律齐。双侧下肢无水肿，足背动脉搏动对称。无视野缺损。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。
图26-2患者的皮肤病变临床表现
辅助检查
血常规、尿常规正常。肾功能：尿素氮：4.6mmol/L；肌酐：66μmol/L；尿酸336μmol/L。
双侧胫腓骨正位X线片：未见明显异常。
双肾上腺CT平扫加增强未见明显异常。
尿醛固酮16.55μg/1000ml尿。
血醛固酮：基础143.62pg/ml（29.4~161.5pg/ ml），立位468.34pg/ml（38.1~313.3pg/ml）。
血浆肾素：基础2.43ng/（ml·h）［0.10~5.50ng/ （ml·h）），立位3.92ng/（ml·h）［0.73~17.40ng/（ml·h）］。
血变肾上腺素、去甲变肾上腺素及尿儿茶酚胺：均正常。
尿皮质醇：74.40μg/1000ml.（20~90μg/24h）。
脑MR：未见占位性病变及血管瘤。
眼底检查：高血压眼底改变2级；虹膜表面有多个小结节。
GFR：左侧25.1ml/min；右.60.2ml/min。
肾脏大小：左侧98mm×48mm；右侧109mm× 49mm。
肾动脉CTA：左肾动脉主干远程局部（黄箭）、左肾动脉前支一级分支起始部（红箭）重度狭窄（图26-3）。
图26-3 肾动脉CTA：左肾动脉主干远程局部（黄箭）、左肾动脉前支一级分支起始部（红箭）重度狭窄
动态血压监测：24小时平均血压156/97mmHg， HR63次/分，白天平均血压161/101mmHg，HR66次/分，夜间平均血压147/89mmHg，HR57 次/分。
入院诊断
神经纤维瘤（neurofibromatosis，NF）Ⅰ型；继发性高血压（左肾动脉狭窄）
诊治经过与诊疗思路
1.简要治疗经过
行DSA术，术中见左肾动脉中段80%狭窄，多支一级分支开口处狭窄。行左肾动脉狭窄球囊扩张术，术后残余狭窄小于30%，血流通畅。术后血压明显改善：24小时平均血压136/78mmHg，HR67次/分，白天平均血压142/83mmHg，HR71次/分，夜间平均血压125/67mmHg，HR58次/分。
2. 诊疗思路
神经纤维瘤病（NF）是一种渐进性、可侵害全身各系统的常染色体显性遗传性疾病，分为.种类型，Ⅰ型神经纤维瘤病最多见，又称为冯·雷克林霍曾病，约占90%，控制基因位于常染色体17q11.2；Ⅱ型以双侧的听神经或中枢神经纤维瘤主要表现，基因位于常染色体22.长臂；其他两型很罕见，为不典型的NF。
NF的发病率约1/3000，该病在遗传学上有较大可变性，约有20%~50%的家属成员可患有相同疾患，也有不少散发病例，性别间无明显差异，其恶变率为2%。
NIH关于Ⅰ型神经纤维瘤病（NF-Ⅰ）的诊断标准：
（1）皮肤可见浅棕色的“咖啡牛奶斑”（6个或以上），直径大于5mm（青春期前）或15mm（青春期后）。
（2）两个或以上任何类型神经纤维瘤，或一个丛状神经纤维瘤。
（3）腋下或腹股沟区可见雀斑状浅棕色斑（腋窝雀斑）。
（4）视神经胶质瘤。
（5.眼部虹膜可见两个或以上色素性虹膜错构瘤（Lisch小体）。
（6）明显的骨损害，如蝶骨缺损。长骨骨皮质变薄，伴有或不伴有假性关节的形成。
（7）有一级亲属符合上述NF-Ⅰ型诊断标准者。
至少符合以上2条。
约2%NF患者可发生血管病变，其特点如下：
NF可引起全身血管病变，包括腹主动脉、髂动脉、内脏动脉（包括肠系膜上动脉、肾动脉）等。其中肾动脉最常见，近端肾动脉狭窄往往最先出现，并可引起其他动脉的狭窄，可同时发现肾动脉狭窄和腹主动脉、甲状腺动脉狭窄；其次是脑动脉的狭窄和阻塞。还可引起冠状动脉、脾动脉、回结肠动脉和内分泌器官（如胰腺、甲状腺等）动脉的病变。
NF血管病变病程缓慢，呈进行性损害。患者早期症状隐匿，可无不适症状，随病情发展，出现的临床症状视病变累及血管的部位和损伤程度而不同。病变累及肾动脉最多见，由于肾动脉狭窄，患者出现肾血管性高血压，表现为颜面部水肿、血尿和蛋白尿等。
NF导致病变的血管，按其直径和发生机制分为两类：一类为大血管，包括大动脉、颈动脉和近端肾动脉等，其病理改变为动脉壁外膜包绕神经纤维或神经节瘤组织，内膜增生，中层变薄，弹性纤维破裂，导致血管的狭窄；一类为小血管，主要指外周血管，是由于中膜层发育不全，产生狭窄或闭塞，与神经畸形无关。组织学上可见累及的血管有多发性结节生成，超显微技术下发现这些结节来源于血管壁内平滑肌。患者可同时发生这两种血管病变。
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很不错的病例
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学习了，谢谢老师分享
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