中国胸痛中心（标准版）再认证标准正式发布
2018-01-26 佚名 中国胸痛中心认证工作委员会
中国胸痛中心（标准版）再认证标准（中国胸痛中心认证工作委员会 2018 年 1 月）持续改进是胸痛中心规范运行的精髓。在通过初次认证后，胸痛中心应继续按照认证 标准，保持高效的流程运作，执行精确的数据管理，进一步提高胸痛相关疾病的救治效率 和水平。为了对已通过认证的单位进行持续的后续监督和管理，中国胸痛中心认证工作委 员会设置了再次认证机制。根据中国胸痛中心认证标准的设置要求，首次
中国胸痛中心（标准版）再认证标准
（中国胸痛中心认证工作委员会 2018 年 1 月）
持续改进是胸痛中心规范运行的精髓。在通过初次认证后，胸痛中心应继续按照认证 标准，保持高效的流程运作，执行精确的数据管理，进一步提高胸痛相关疾病的救治效率 和水平。为了对已通过认证的单位进行持续的后续监督和管理，中国胸痛中心认证工作委 员会设置了再次认证机制。根据中国胸痛中心认证标准的设置要求，首次通过认证的有效 期为三年，三年后应当组织再认证。申请再认证的胸痛中心应在最后有效期达到前 4 个月 在线提交再认证申请，再认证通过者继续使用认证标志，再认证的有效期延长为 5 年，以 后每 5 年进行一次再认证，未通过者将收回认证标志。
一、数据库的评估与核查（20 分）
一、质控平台在线审查初筛条款（以下三项为必须全部满足的条件，不满足者将无法启 动再认证程序）
1. 急性胸痛病例上报完整性：坚持中国胸痛中心认证云平台数据库的填报，能提供近 3 年的数据和趋势供再认证时评估，若不能提供有效期内的连续数据或存在数据造假行为， 则不能通过再认证；若具备以下条件之一者视为数据库的病例上报完整性不合格，可根据缺 陷性质由办公室联席会议决定进行数据库的飞行检查或微服私访：①数据库饼图构成明显 不符合急性胸痛的分布规律；②急性胸痛总病例数与医院规模明显不相称；③病例数的月分 布趋势存在明显的不正常波动或缺失；（在线审查）（10 分）
2. STEMI 病例的时间节点填报完整性：在数据库后台随机抽取 10 份/年（涵盖有效期 内的每一年度）行急诊 PCI 的 STEMI 患者，关键时间节点的缺失（未填报或者填报错误）率 应≤10%，其中院内时间节点记录的有效率应达到 100%，不允许有缺失或错误。达不到以上 要求者的病例判断为不合格病例，若不合格病例≥抽查病例数的 10%，则判断为 STEMI 病例 的完整性不合格。（在线审查） （5 分）
3.数据库填报时效性：所有收住院的 ACS 患者、主动脉夹层患者、肺动脉栓塞患者应 及时填报、审核及存档。在数据库后台随机抽取 10 份住院病例（涵盖有效期内的每一年度）， 数据填报及最后一次修订不得超出患者出院后 30 天，若有 3 份以上的病例超时，则判为不 合格；（在线审查）（5 分）
二、数据库的现场核查或飞行检查（完整性、真实性及溯源性）
选择数据库在线审查存疑的医院进行飞行检查，其中急性胸痛构成比不合理、填报数 据量与医院规模不相称的医院必须进行数据库的飞行检查，飞行检查时实行扣分制。
1.从医院急诊科就诊的患者中按照年度随机抽取某时段的连续急性胸痛患者至少10份 /年，计算云平台数据库的漏报率：所有进入医院的急性胸痛（明确的创伤性胸痛除外）患
者的登记比例应不低于 75%，每低于 10%扣除 2 分；ACS 患者为 100%，每低于 10%扣除 5 分。 此项总扣分不超过 10 分； （飞行检查）
2.随机抽检 10 份 STEMI 病例（涵盖有效期的每一年度）进行数据库真实性和溯源性核 查，所有关键时间节点和检查结果的应可以溯源；在云平台填报的关键时间节点与原始资料 不相符的病例界定为不合格病例（参与统计的任何一项时间节点不一致），每一不合格病例 扣除 2 分，此项总扣分不超过 10 分，存在明显造假行为者此项不得分； （飞行检查）
二、胸痛中心的常态化运行与管理（30 分）
1、胸痛中心委员会人员发生变更时，应及时更新，并坚持定期召开联合例会，对胸痛 中心的持续运行进行监督和管理；（资料） （1 分）
2、落实了每季度一次的质量分析会和典型病例讨论会制度；在有效期内每漏开 1 次质 量分析会和典型病例讨论会扣除 5 分，漏开 3 次以上者此项不得分；（在线审查，2017 年之 前的另外提交会议相关资料）（15 分）
3、胸痛中心的标识和指引应保持清晰和醒目，并根据医院环境的变化进行调整，若有 分院或新院区成立时，分院和新院区也应按照胸痛中心标准的要求进行标识指引和功能区域 的合理设置； （2 分，进入飞行检查或微服私访时不合格者实行扣分制）
4、对日常工作流程进行了持续改进，当指南发生了变更、人员发生变动、医院条件发 生变化时，对关键救治流程进行了修订，并能提供改进前后的对比流程图； （资料）（2 分）
5、坚持落实医院的时钟统一制度，能够提交时钟统一的客观记录； （2 分，进入微服私 访环节时不合格者扣分）
6、坚持了胸痛中心的年度培训制度，定期对核心科室工作人员、医疗辅助人员以及全 院人员尤其是新入职人员进行相关培训； （资料） （1 分）
7、每年坚持对具有转诊关系的基层医院进行培训（资料） （1 分）
8、胸痛中心积极承担了公众健康教育义务，通过各种方式例如网络、电视、电台、自 媒体、平面广告等坚持宣教工作的长期开展； （资料） （1 分）
9、与 120、基层医院建立了常态化的信息共享平台和电话联络机制，以及时讨论急性 胸痛患者的诊疗相关的问题。提交至少 10 个以上的实际讨论病例的微信截图。（资料） （2 分）
10、在通过初次认证后，继续加强区域协同救治体系的建设，网络医院的数量有所增 加，区域影响力及辐射力进一步加强；（资料）（1 分）
11、积极参与了本地区卫计委（局）牵头组织的胸痛中心联盟的建设和推广工作，带动
周边网络医院积极申报基层胸痛中心；（资料）（1 分）
12、每年参加《中国胸痛中心质控大会》并向中国胸痛中心总部提交年度运行报告（资 料+会议注册记录） （1 分）
三、持续改进效果（50 分）
胸痛中心在提交再认证申请前应进行云平台数据库的自我检查及评估，当云平台数据 库显示的数据趋势达到以下要求时方可正式提交认证申请，认证办公室审查以下各项指标， 其中 1~8 条为必须满足的条件（该 8 项指标均为首次认证标准中明确要求满足的，若当时不 能满足，应制定相应的改进措施确保在通过认证后的 6~12 个月内达到要求），任意一项达不 到者不能通过再认证，9~13 项参与计分但不作为否决条件。
1、所有胸痛患者首次医疗接触至完成首份心电图时间（FMC-to-EKG），要求月平均小 于 10 分钟，达标率 75%以上，并呈持续改进趋势或在平均时间接近 5 分钟后呈现稳定趋势； （4 分）
2、经救护车（包括呼叫本地 120 入院及由非 PCI 医院转诊患者）入院的 STEMI 患者， 从急救现场或救护车远程传输心电图至胸痛中心（实时传输或微信等形式传输，但必须在云 平台有客观记录）的比例不低于 30%且在过去 3 年内呈现增加趋势； （4 分）
3、对于 STEMI 患者，首份心电图至心电图确诊的时间月平均小于 10 分钟；（4 分）
4、坚持使用床旁快速检测肌钙蛋白，从抽血到获取报告时间符合实际且平均时间不超 过 20 分钟； （4 分）
5、对于接受 PPCI 治疗的 STEMI 患者，月平均门-球时间不超过 90 分钟、达标率不低 于 75%且呈现逐渐缩短的趋势，当月平均在 60 分钟以内时应呈现稳态趋势；（10 分）
6、导管室激活时间小于 30 分钟，且呈现缩短或稳定的趋势；（4 分）
7、经救护车入院（包括呼叫本地 120 入院及由非 PCI 医院转诊患者）且接受 PPCI 治 疗的 STEMI 患者，绕行急诊和 CCU 直达导管室的比例不低于 30%，且呈现增高趋势； （6 分）
8、自行来院且接受 PPCI 治疗的 STEMI 患者，绕行 CCU 直接送入导管室的比例不低于 50%，且呈现增高趋势；（4 分）
9、对于转运 STEMI 急诊 PCI 患者，在转出医院的 door-in and door-out(入门到出门） 的时间已缩短；（2 分）
10、所有 STEMI 患者的死亡率和所有急诊 PCI 患者的死亡率呈现逐渐降低趋势或绝对 值分别低于 3%及 2%；（2 分）
11、所有极高危 NSTEMI/UA 患者，2 小时内实施紧急 PCI 的比例在增加；（2 分）
12、ACS 患者从确诊至开始双重抗血小板治疗时间在逐步缩短；（2 分）
13、所有 STEMI 患者出院带药（DAPT，ACEI/ARB，他汀，β阻滞剂）符合指南推荐的比 例在逐步增高；（2 分）
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不错耶，学习了
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