王晓稼教授：深度剖析乳腺癌患者内分泌治疗中的依从性管理
2018-05-20 佚名 肿瘤资讯
目前，乳腺癌已成为我国女性恶性肿瘤的首位，且发病率逐年升高。在乳腺癌的综合治疗中，内分泌治疗占据着重要的地位。而内分泌治疗是以药物治疗为主，基本都是院外进行，且服药时间长、具有一定的副作用，患者一般很难坚持。而内分泌治疗的依从性直接影响乳腺癌患者的预后，因此乳腺癌患者内分泌治疗的依从性相关问题目前引发了高度关注。
目前，乳腺癌已成为我国女性恶性肿瘤的首位，且发病率逐年升高。在乳腺癌的综合治疗中，内分泌治疗占据着重要的地位。而内分泌治疗是以药物治疗为主，基本都是院外进行，且服药时间长、具有一定的副作用，患者一般很难坚持。而内分泌治疗的依从性直接影响乳腺癌患者的预后，因此乳腺癌患者内分泌治疗的依从性相关问题目前引发了高度关注。
内分泌治疗依从性的主要影响因素：对疗效与副反应的认识与管理
乳腺癌是女性患者最常见的肿瘤，早期诊断和治疗方案的优化使得越来越多的乳腺癌患者可以获得长期生存。对于激素受体阳性的乳腺癌患者，内分泌治疗所带来的生存获益毋庸置疑。但内分泌治疗是一个长期的过程，患者的依从性决定了内分泌治疗的疗效，很多患者早期复发主要是由于没有按照要求完成五年的标准内分泌治疗。现在国内外指南甚至推荐内分泌治疗延长至10年，长时间的治疗势必会导致依从性的进一步降低。但是患者的内分泌治疗不容忽视，期间的副反应也需要我们重视。尽管我们认为内分泌治疗比化疗耐受性更好，副作用更轻，但是我们仍然需要关注副作用的对症治疗、治疗方案的调整、患者心理疏导等，从而进行个体化治疗。如今，不仅内分泌治疗需要进行依从性管理，整个乳腺癌治疗过程也要做到全程管理。今年上半年提出的“健康中国，全程管理”，就是为了整体提高乳腺癌患者的依从性、改善生活质量。因为内分泌治疗的时间长（5-10年），其依从性就显得尤为重要。过去，内分泌治疗依从性差的原因主要有两方面，一方面是医护人员或患者自身对内分泌治疗的重要性认识不足，造成治疗期间一旦出现副反应就停药。对于化疗，医生会严格管理治疗疗程，而对于内分泌治疗，如果医生也能向患者强调疗程的重要性，患者可能会遵从医嘱、依从性得到改善。另一方面是由于药物的副反应虽然不如化疗严重，但持续几年的副反应如妇科疾病、骨质流失、更年期综合症、心血管疾病等，对患者的生活质量影响很大。对于长期用药的治疗，药物副反应不能忽视，这也是很多患者依从性差的关键因素。
如今，内分泌治疗的依从性为何越发受到重视？首先，很多没有完成5年的内分泌治疗的患者都出现复发。其二，在治疗期间确实没有很好的控制患者的副反应，使其出现较严重的不良反应。另外，5年内分泌治疗真正达到依从性的比例很低，欧美只有50%多，而我国还不到50%，这说明以往的内分泌治疗的依从性未得到重视，而依从性不好会直接影响疗效。
提高患者依从性：加深对内分泌治疗的认识、个体化处理副反应
过去由于对整个疾病的认识不足，一开始内分泌治疗的时间为2-5年，以前认为停药后的5年复发率并没有增加，实际上长时间的随访追踪就会发现，即使对于最低危（T1N0）的乳腺癌患者，每年都会有1.5%左右的复发风险，20年时的任意乳腺癌事件的复发风险甚至高达21%。所以对于患者依从性的改善，首先应该让患者和医护人员了解内分泌治疗的延长能获得更好的治疗效果。另外，不能忽视患者的生活质量，由于很多患者都存在副反应，医护人员应该根据个体的不同情况，针对副反应进行干预，减轻副反应带来的症状和困惑，从而提高患者的依从性。只有医患双方共同努力，既重视疗效，也积极解决副反应问题，才能提升患者的依从性，提高治疗效果。
强化策略下乳腺癌内分泌治疗的依从性管理
如今，乳腺癌的内分泌治疗已经进入加法时代，即绝经前患者接受OFS+AI/TAM治疗5年，绝经后复发风险高危患者接受10年的AI治疗。这意味着患者将面对更长期的药物副反应困扰，但是研究数据显示，延长及强化治疗确实能给患者带来更好的获益，2017年SABCS公布的8年SOFT结果显示在整体人群中联合OFS可以显着改善DFS，SOFT＆TEXT联合分析的结果证实OFS+AI可以进一步改善DFS。2016年ASCO公布的MA17r的结果则显示10年AI相较于5年可以显着降低复发风险。因此在强化策略下乳腺癌内分泌治疗的依从性管理是目前面临的更为严峻的问题。对于绝经前患者，根据SOFT&TEXT研究数据，OFS联合三苯氧胺、OFS联合AI的治疗依从性并不乐观，20%的患者早期停止治疗，影响日后的疗效。对于绝经后患者，数据统计显示中位治疗时间只有42个月（3.5年），与5年甚至10年的AI疗程仍然相差很远。根据2016年ASCO大会上MA.17R研究的一篇同期报道显示，在绝经后患者的乳腺癌复发模型中，内分泌治疗5年后仍然有较高的复发风险，而且平均远处复发风险在10年间约为1%，对于长期生存的患者，这仍然是不容忽视的风险，可见10年的AI治疗对于高危患者是十分必要的。因此，依从性仍然是内分泌治疗的一大考验，需要进一步强化。
具有骨相关事件风险的乳腺癌患者需提前预防
绝经后乳腺癌患者与同龄健康女性相比，骨丢失进一步加速，而乳腺癌的相关治疗如化疗、内分泌治疗都会加重骨丢失，而内分泌治疗由于疗程更长，所导致的骨相关事件需要进一步重视，因此对于内分泌治疗的患者要提前预防。目前认为，如果骨密度<-2.0，或者在-2.0~-1.0之间则需要结合两个高危因素进行预防性治疗，减少骨质流失。其中的高危因素包括年龄>65岁、过往骨质病史、激素治疗等一系列因素。BMD（骨密度）是检测绝经后乳腺癌患者骨丢失和骨质疏松的主要手段，WHO推荐使用双能x线吸收法(DXA)检测BMD。关于应用AI治疗的绝经后乳腺癌患者的BMD检测频率，在未用抗骨质疏松药物时，建议为6个月1次，最长不超过1年；给予抗骨质疏松药物后，可根据患者危险程度决定复查间隔，目前倾向于高危患者每6个月复查1次，中危患者每6个月～1年复查1次，低危患者每年复查1次。
骨相关发生风险的干预时机与治疗药物选择
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