不同部位脑出血的表现

头颈部血管动脉局部解剖

一、颈总动脉（common carotid artery)颈总动脉是头颈部的主要动脉干，左侧发自主动脉弓，右侧起自头臂干。颈总动脉经胸锁关节后方，沿食管、气管和喉的外侧，颈内静脉内侧上行，平甲状软骨上缘处分为颈外动脉和颈内动脉。颈总动脉末端和颈内动脉起始部梭形膨大为颈动脉窦（carotid sinus),窦壁内有压力感受器，为舌咽神经的窦神经分布。当血压升高时，窦壁扩张，刺激压力感受器，反射性地引起心率减慢、末梢血管扩张、血压下降。颈总动脉分叉处后方，有一米粒大小的棕红色椭圆小体，称为颈动脉小体（carotid glomus),由结缔组织固定于动脉壁上，为器，可感受血中二氧化碳分压、氧分压和氢离子浓度变化。当血中氧分压降低或二氧化碳分压升高时，可反射性地引起呼吸加快、加深。

（一）颈外动脉（external carotid artery)

颈外动脉平甲状软骨上缘起自颈总动脉动脉，初居颈内动脉前内侧，后经其前方转至外侧。颈外动脉有9个分支：向前发出甲状腺上动脉、舌动脉和面动脉；向后发出胸锁乳突肌动脉、枕动脉和耳后动脉；自内侧壁发出咽升动脉以及2个终支。

1.甲状腺上动脉（superior thyroid artery)多起自颈外动脉起始部前壁，少数可起自颈总动脉分叉处或颈总动脉，伴喉上神经外支向前下行，至侧叶上极附近分为前、后两腺支。前腺支沿侧叶前缘下行，分布于侧叶前面，并分支沿甲状腺峡部的上缘与对侧支吻合。后腺支沿侧叶后缘下行，与甲状腺下动脉吻合。该动脉沿途的分支有胸锁乳突肌支、喉上动脉支和环甲肌支。喉上动脉与喉上神经内支伴行，穿甲状舌骨膜分布于喉内。
2.舌动脉（lingual artery)起自颈外动脉起始部前壁，在舌下神经和舌骨大角之间前行，入舌骨舌肌深面，分布于舌、口腔底和腭扁桃体等，发出的分支有舌背支、舌下支和舌深支等。
3.面动脉（facial artery)面动脉自颈外动脉起始部前壁发出，向前内行，至咬肌前缘绕下颌骨底到达面部，斜向内上至内眦（内眦动脉）与眼动脉的鼻背动脉吻合。面动脉颈部发出的分支有腭升动脉、扁桃体动脉、腺支和颏下动脉；面动脉面部的分支有下唇动脉、上唇动脉、鼻外侧动脉和内眦动脉。

4.胸锁乳突肌动脉（stemocleidomastoid artery)发出至胸锁乳突肌。

5.枕动脉（occipital artery) 于二腹肌后腹下缘起自颈外动脉后壁，向后经颈内动脉、颈内静脉、舌下神经、迷走神经和副神经的表面至题骨的枕动脉沟处，被胸锁乳突肌、头夹肌、头最长肌及二腹肌后腹等覆盖，在胸锁乳突肌与斜方肌附着点之间穿筋膜至皮下，以分支分布于颅顶后部。枕动脉末端与枕大神经伴行。沿途发出的分支有胸锁乳突肌支、乳突支、耳支、肌支、降支、脑膜支和枕支等。

6.耳后动脉（posterior auricular artery)于二腹肌后腹上缘起自颈外动脉后壁，在乳突前方上升，经腮腺深面至耳廓软骨与乳突之间分为耳支和枕支，分布至耳廓以上的头皮。发出的分支有茎乳动脉、耳支和枕支。

7.咽升动脉（ascending pharyngeal artery) 自颈外动脉起始部内侧壁发出，沿咽侧壁上升至颅底，沿途发出的分支有咽支、鼓室下动脉和脑膜后动脉，分布至咽、软腭、鼓室、扁桃体、硬脑膜、颈深部肌肉、交感干、迷走神经及舌下神经等。

8.颞浅动脉（superficial temporal artery)为颈外动脉的直接延续，于下颌颈后方向上经题骨颧突的浅面、面神经的颧支和颞支、腮腺的深面至颞部，有耳题神经和颞浅静脉伴行，在颧弓上5cm处分为额、顶二终支。发出的分支有腮腺支、面横动脉、耳前支、颧眶动脉、颞中动脉、顶支和额支，分布至相应区域。

9.上颌动脉（maxillary artery)是颈外动脉的终支之一。在下颌颈处与颞浅动脉呈直角分出，经下颌颈和蝶下颌韧带之间进入颞下窝，经翼上颌裂进入翼腭窝。上颌动脉以翼外肌为标志分3段。

第1段：位于下颌颈和蝶下颌韧带之间，向内经耳题神经和翼外肌下方，横过下牙槽神经的前方移行于第2段。其分支有耳深动脉、鼓室前动脉、下牙槽动脉、脑膜中动脉和脑膜副支，营养外耳道、鼓室、颞下颌关节、下颌诸牙、牙龈及牙周组织和硬脑膜及颅骨。脑膜中动脉（middle meningeal artery):行经翼外肌深面，多数穿耳题神经两根之间垂直上行，经棘孔入颅，沿颞鳞内面前行即分为前、后两支。前支，较大，在顶骨的动脉沟内分数支，其中一支在冠状沟后方约1. 5cm处上升，经过大致与大脑的中央沟一致。后支，稍细小，沿颞鳞后进，至顶骨和枕骨部的硬脑膜及颅骨的后部。

第2段：位于翼外肌深面或浅面，再经翼外肌两头之间移行于第3段。发出的分支有咬肌动脉、翼肌支、顺深前动脉、顺深后动脉和颊动脉。

第3段：位于翼腭窝内，分数支营养附近结构。分支有上牙槽动脉、眶下动脉、腭降动脉、蝶腭动脉、翼管动脉。

（二）颈内动脉（internal carotid artery)

颈内动脉于甲状软骨上缘自颈总动脉分出，初居颈外动脉后外方，继而转到其后内侧，沿咽侧壁上升至颅底，经颞骨岩部的颈动脉管外口进入颈动脉管，出破裂孔沿鞍背画在面动脉起点高度自颈外动脉后壁侧前行，穿海绵窦，于前床突下方弯向上穿硬脑膜，进入蛛网膜下腔。一般根据颈内动脉的行程位置可将其分为颈段、颈动脉管段、海绵窦段及脑段。海绵窦段及其以上的弯曲称为虹吸部。颈内动脉在颈段和颈动脉段不分支，海绵窦段发一些小分支分布于海绵窦、垂体和硬脑膜。颈内动脉在鞍背上方、视交叉外侧发分支，主要有眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉及大脑中动脉等。

二、椎基底动脉（vertebral basilar artery)

椎基底动脉是脑血液供应的又一个重要来源，左右椎动脉在脑桥下缘汇合成一个基底动脉，基底动脉分支供应大脑后部、小脑和脑干。

（一）椎动脉（vertebral artery)

左右侧椎动脉起自左右锁骨下动脉，上行穿第6至第1颈椎横突孔，经寰椎横突孔上面弯向内，绕过寰椎后方。穿寰枕后膜及硬脊膜经枕骨大孔入颅，在蛛网膜下腔内沿延髓侧面斜向内上，在延髓脑桥沟平面，左右侧椎动脉汇合成基底动脉。根据椎动脉的位置和行程可分4段。自起始处至入颈椎横突孔以前为第1段（椎前部）；穿经横突孔的部分为第2段（横突部）；位于枕下三角的部分为第3段（寰枕部）；椎动脉进入颅腔的部分为第4段（颅内部）。椎动脉分支有肌支、脊支、脑膜支、脊髓后动脉、脊髓前动脉、延髓动脉和小脑下后动脉，营养脊髓、延髓、小脑下部等。

（二）基底动脉（baslar artery)由左右侧椎动脉汇合后，经脑桥的基底沟上行至脑桥上缘，分为左右大脑后动脉，沿途分支有小脑下前动脉、迷路动脉、小脑下中动脉、脑桥动脉、小脑上动脉等，供应大脑后部、脑桥、小脑上部等。

三、大脑动脉环（Willis circle)大脑动脉环由成对的大脑前动脉交通前段、颈内动脉（或大脑中动脉）、后交通动脉及太脑后交通动脉前段与不成对的前交通动脉共同组成。位于颅底蝶鞍上方的脚间池内，围绕视交叉、灰结节、乳头体和脚间窝四周。

脑出血可以称得上是神经内科最常见的疾病之一，主要临床表现为颅高压症状和出血部位脑组织神经功能障碍表现，不同部位脑出血的症状和体征是临床上准确定位诊断的依据。脑出血最常见的部位是基底核区脑出血，包括壳核出血和尾状核头出血。

壳核出血

影像学表现分为三型：

* I 型为出血局限于壳核附近，未侵犯内囊
* Ⅱ型为出血已侵犯内囊但未破入脑室
* Ⅲ型为出血经内囊破入脑室

责任血管：豆纹动脉，尤其是豆纹动脉外侧支病因：高血压动脉硬化

症状体征：尾状核出血

责任血管：大脑前动脉的分支 Heubner 返动脉
病因：高血压动脉硬化是最常见原因，其次为动静脉畸形、动脉瘤

症状体征：

小脑出血小脑半球出血（左图），小脑蚓部出血（右图）


责任血管：多为齿状核动脉破裂
病因：高血压动脉硬化，小脑血管畸形，动脉瘤

症状体征：
丘脑出血

责任血管：大脑后动脉垂直分出的管壁薄弱的终末支丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉，为脑出血的好发部位，仅次于壳核
病因：高血压动脉硬化，微小动脉瘤或血管畸形，血液病

症状体征：

脑叶出血，又称皮质下出血，包括额叶、顶叶、颞叶和枕叶。
常见病因有：* 高血压
* 动静脉畸形，尤其是青年人脑叶出血的主要原因
* 动脉瘤破裂，前交通动脉瘤破裂可导致额叶出血，大脑中动脉及后交通动脉瘤破裂可形成颞叶出血
* 脑淀粉样血管病
* 血液病
* 烟雾病
* 脑肿瘤

颞叶出血

责任血管：大脑中动脉颞极动脉，大脑后动脉颞下前、颞下中、颞下后动脉

症状体征：
额叶出血

责任血管：  大脑前动脉的胼缘动脉、旁中央动脉，大脑中动脉的额顶升动脉、前中央沟动脉

症状体征：

枕叶出血

责任血管：  大脑中动脉的颞枕动脉，大脑后动脉的顶枕动脉、距状沟动脉，丘脑膝状体动脉、脉络膜后内侧动脉

症状体征：
顶叶出血

责任血管：  大脑中动脉的中央沟动脉、顶前动脉、顶后动脉、角回动脉，大脑前动脉的旁中央动脉

症状体征：

脑室出血

责任血管：脉络丛血管
病因：高血压、脉络丛动脉瘤、脑动静脉血管畸形、Moyamoya 病、脑室内肿瘤、血液病

症状体征：

脑干出血包括桥脑、中脑及延髓出血，桥脑出血较为常见，中脑及延髓出血罕见，主要症状为交叉瘫，即病变同侧的周围性脑神经麻痹，对侧中枢性偏瘫及偏身感觉障碍。

桥脑出血

责任血管：旁正中动脉
病因：高血压病、血管畸形及动脉瘤
症状体征：
中脑出血

责任血管：大脑脚内侧的动眼动脉起始部动脉
病因：高血压病、血管畸形及动脉瘤
症状体征：
延髓出血

责任血管：旁中央动脉，短旋动脉，长旋动脉
病因：血管畸形最为常见，包括动静脉畸形和海绵状血管瘤，高血压病以及抗凝治疗

症状体征：临床上非常少见，表现复杂多样，首发症状多为头痛、恶心、呕吐及眩晕。

中枢神经系统包括脑和髓，位于骨组织包绕的颅腔和椎管内，一般物理检查的价值有限，影像学检查具有重要意义。脑和管储实病复杂，病种然多，包括先无发育性、肿性相似之处，但治疗方案和预后却截然不同。

影像学检查不但能够确切地检出这些疾病，而且多可做出明确诊断和鉴别诊断，而有利于临床治疗和预后评估。各种影像检查技术均可用于中神经系统疾病检查，然而它们各具不同的优势、不足和应用范围，且其间有很大差异。

X线检查：X线平片很少用于中枢神经系统疾病检查，通常只是用来评估颅骨和脊椎的骨质改变；DSA检查应用较多，主要是评估脑血管和脊髓血管病变。

超声检查：在中枢神经系统的应用有限，经颅多普勒（transcranial Doppler)检查可获取脑动脉的血流动力学信息，以及在婴幼儿经未闭合的前囟检查颅内病变。

CT检查：是颅内各种疾病的首选和主要影像检查技术，能够发现大多数疾病，包括先天性脑发育异常、脑肿瘤、脑血管病、颅脑外伤、颅内感染及部分脑变性疾病和脱髓鞘疾病，且通常能明确诊断。然而，对于某些疾病，例如某些脑变性疾病，以及较小病变，例如垂体微腺瘤、小的移瘤等，CT检查的价值有限，或不能发现病变或虽发现病变但难以明确诊断。此外，CT检查椎管内包括脊髓的各种类型疾病的检出和诊断也多无价值。

MRI检查：也是颅内各种疾病的主要影像检查技术，并可作为一些疾病例如超急性脑梗死脑转移瘤等的首选检查方法，也是CT检查的重要补充。MRI检查具有组织分辨力高、多序列多参数、多方位和多种fMRI检查等优势，能够更敏感地发现病变并显示病变特征，从而有利疾病的早期检出和准确诊断，例如对垂体微腺瘤和小的脑转移瘤的检出和诊断、应用SWI诊CT检查无明确异常的弥漫性轴索损伤、应用＇H-MRS检查早期阿尔兹海默病以及应用DTIPWI评估抑郁症等。

然而，MRI检查颅内疾病也有一定限度，例如对病变内钙化的确定较为困难也不适于急性脑出血、急性蛛网膜下腔出血和一般急性颅脑外伤等急症检查。此外，MRI也是椎管内包括脊髓的各种类型疾病的首选和主要影像检查技术，具有独特诊断价值，是其他影像检查技术难以比拟的。

因而，对于中枢神经系统疾病，CT和MRI是主要影像检查技术。在实际应用中，要根据床拟诊的疾病，选择CT或MRI检查并确定具体方法；此外，在应用中还常常联合同一种成像术的不同检查方法，甚至联合CT与MRI的多种检查方法，以达到疾病能够最佳检出和正确断之目的。