CSCO2018│肝癌论坛全新全面研究进展综述
2018-09-26 佚名 ioncology
2018年09月20-22日，一年一度的CSCO盛会于福建厦门胜利召开。肝癌论坛1、2分别于21日上午、22日下午举行，大会聚集了国内外众多优秀的肝癌领域专家学者。此次肝癌论坛对肝癌领域研究进展进行了专业的报告与交流。主要包括肝癌肝移植治疗进展及术后复发的防治，放疗、介入治疗、免疫治疗时代肝癌消融治疗及靶向治疗的进展。
2018年09月20-22日，一年一度的CSCO盛会于福建厦门胜利召开。肝癌论坛1、2分别于21日上午、22日下午举行，大会聚集了国内外众多优秀的肝癌领域专家学者。此次肝癌论坛对肝癌领域研究进展进行了专业的报告与交流。主要包括肝癌肝移植治疗进展及术后复发的防治，放疗、介入治疗、免疫治疗时代肝癌消融治疗及靶向治疗的进展。
论文交流部分展示了仓伐替尼在中国不可切除肝癌患者中的药代动力学研究，发布了SHR120联合FOLFOX4方案，TORC1/TORC2抑制剂－ATG008的2期临床研究初步报告及免疫检查点抑制剂用于治疗肝癌的CheckMate-040临床试验亚洲人群的分析。
肝癌肝移植治疗进展
肝癌全球发病率第六，中国居于第3位，中国肝癌年发病率约20-40/10万，占全球到一半。中国肝癌患者死亡率居于恶性肿瘤第2位，每年约30余万患者死于肝癌，危害中国人健康。中国是世界第二肝移植大国，累计4万例肝移植，年均历数约3500例。肝癌在中国是肝移植主要适应证，术后复发是肝癌肝移植面临的主要问题。
肝脏移植期间的治疗包括1）等待供肝期间的控制治疗，包括RFA以及TARE。2）为使达不到移植标准的部分患者符合条件进行的降期治疗：包括TACE，、TACE+RFA、靶向治疗等。3）此外肝移植前后循环肿瘤细胞变化可用来预测肝移植术后复发；肝癌组织中Capn4蛋白高表达患者预后差；血浆循环DNA变异预测符合Milan标准患者的预后；X连锁凋亡抑制蛋白可作为移植后复发转移分子预测标志物；癌周免疫微环境与肝移植术后肿瘤复发转移相关；使用免疫抑制剂促进肝癌肝移植术后肿瘤的复发转移：利用CD4+T细胞中ATP检测值反应机体免疫状况；检测CYP3A5基因多态性对FK506浓度多影响从而优化免疫抑制方案。
肝癌肝移植术后复发转移的干预治疗包括化疗(6个周期FOLFOX4方案、多柔比星脂质体、奥沙利铂联合吉西他滨／5-FU、口服卡培他滨／替吉奥)、靶向治疗（索拉非尼、瑞格非尼、阿帕替尼、伦伐替尼等）、手术、TACE、RFA、放疗和生物治疗等综合治疗，通过二代基因测序根据靶点基因突变选择药物，精准放疗等。免疫治疗在肝癌肝移植患者的应用需要谨慎：免疫检查点抑制剂，CAR-T等的应用容易引起免疫排斥，此类药物的合理使用需要未来进行进一步的探索。
肝癌靶向治疗
临床上将根治性切除术后肝内再次出现的肝癌统称为“复发”，降低肝癌术后复发率时提高肝癌整体疗效的关键。临床资料表明，肝癌术后5年复发率位60-70%，甚至更高。最早的可在术后2个月复发，复发高峰在术后1-2年，是阻碍肝癌患者获得长期生存的重要原因，但目前肝癌术后尚无公认的辅助治疗方案，近年来原发性肝癌诊疗开始提倡多学科、多模式、多药物的综合治疗。因此需要研究建立全面、准确的抗复发综合治疗策略。研究表明门静脉癌栓采用肝动脉灌注联合索拉非尼治疗可达到50％的缓解。因此，肝癌的多学科合作要采用有序治疗，治疗前进行布局，从而对延长生存有很好作用。
对于肝癌切除术后辅助治疗策略，除了TACE治疗以外，还可使用a-干扰素、胸腺肽、怀尔颗粒，单药或联合化疗，索拉非尼。此外，免疫检查点抑制剂Atezolizumab联合贝伐单抗，Pembrolizumab联合伦伐替尼可以使药物疗效从42.3%提高至65％，提示我们联合治疗具有良好的治疗前景。免疫治疗已经走入肝癌辅助治疗的时代，但是免疫治疗过程中会遇到超进展，重要的是识别假进展，可通过对统计方法进行调整，即非风险比例模型进行预测。总之肝癌的治疗需要各位专家对多种治疗手段进行组合，定制个体化治疗方案，综合使用靶向，免疫或者外科手术等治疗方法。
从分期看肝癌治疗：单打独斗，抑或联合众国
早中期肝癌：术后观察，还是联合？
5年复发率40%－70%，早期复发与侵袭转移相关，晚期复发与肝硬化环境有关。是否要做预防性介入治疗？8项随机对照试验（RTC）和12项回顾性研究共3191例患者进行荟萃分析，接受辅助TACE与改善总生存期和无复发生存期相关，亚组分析表明，与单个疗程相比，重复TACE干预不能提供更高的生存益处。术后是否要做索拉非尼的治疗，STORM研究表明索拉非尼治疗未降低术后复发率，该阴性结果可能原因为该研究纳入人群为肝癌中晚期患者。此外一项纳入中国296名患者的5项术后辅助治疗研究数据表明，在索拉非尼与对照组的比较重，总生存率或复发率无显着差异，没有令人信服的证据表明索拉非尼可作为切除后肝细胞癌患者的有效辅助治疗。术后干扰素的治疗的随机对照研究表明，术后使用干扰素治疗生存期38.8个月到63.8个月，无进展生存期从17.7个月提高到31.2个月，样本量236例。
台湾研究学者的一项荟萃分析，搜索至2008年12月共1180名患者，所有入组研究患者均有病毒性乙型肝炎或丙型肝炎病史，所有患者均使用常规干扰素（天然或重组）作为抗病毒疗法，结果显示，干扰素改善了1年、2年、3年无复发生存率7.8%，35.4％和14。0%。根治术后是否需要化疗，因为多项研究样本量较少，结果存在争议，有研究认为需要术后化疗，有研究认为不需要进行术后化疗，但高危病人术后复发率很高，姑息切除后可能有残留病灶，需要考虑化疗，例如肿瘤破裂，临近器官浸润；病理切缘阳性；病理证实淋巴结转移；术后DSA造影发现有阳性病灶；有脉管癌栓货胆管癌栓或肿瘤数目大于等于3个，术后2月AFP未达正常范围等。
此外，同济医学院陈小平教授团队进行的一项2：2入组的纳入1040例肝癌患者的临床试验表明，怀尔颗粒可以降低术后复发率约13%左右，延长4％等生存期，因此术后中药治疗能够发挥一定的作用。同时，介入联合射频治疗／联合微波治疗／三维适形放疗／粒子植入治疗对肝癌具有一定效果，能够提高总生存率。放射治疗联合微波消融，TACE联合索拉非尼治疗缺乏全球大样本对照试验证明，人群选择很重要，同时短期结果显示联合阿霉素有利于发挥作用。联合疗法比单一治疗具有一定优势，但仍然需要大样本的进一步验证。
晚期肝癌：控制病情，多法联合
系统治疗不再独步天下，局部治疗在晚期肝癌治疗中重要性得到肯定，实行综合治疗是当前肝癌获得最佳疗效的重要手段。中国肝癌病人肿瘤负荷更高，介入治疗在晚期肝癌中也有用武之地。晚期部分肝癌患者使用索拉非尼联合TACE可显着获益。索拉非尼联合化疗不能改善生存，进一步扔需大样本进行验证，同时联合治疗过程中要注意毒性。
撰稿：北京大学肿瘤医院消化内科团队
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#研究进展#
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很全面，感谢分享
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