一根硬膜外导管的功与过

硬膜外导管的前世今生

1931年，随着意大利一外科医生提出『阻力消失法』确定硬膜外腔位置后，单次注射硬膜外阻滞技术风靡欧洲。随着该技术的开展，人们发现该技术的作用效果维持时间较短，于是开始探索延长作用时间的方法。

『硬膜外导管』应运而生，使得连续硬膜外阻滞技术广泛应用于各类手术和术后镇痛。然而，这根导管并没有我们想象中的那么好用，它不仅给麻醉医生带来技术挑战和棘手难题，还会给患者带来一些严重甚至影响终生的后果。

（一）| 置管困难

目前临床上常用的硬膜外导管是『柔性硬膜外导管』，它虽然可以减少置管时感觉异常和降低出血发生风险，但给置管带来了更高的挑战。不同柔性硬膜外导管的首次置管成功率也不同。

Pancaro等人比较了两种常用的柔性硬膜外导管首次置管的成功率，发现单孔钢丝加强尼龙导管置管困难的发生率高于多孔钢丝加强尼龙导管。分析表明造成这种差异的原因可能是导管设计、材料组成、针尖设计、针体角度等。

置管困难常见原因及处理措施

①穿刺针变形：大多是因为暴力操作造成的，故穿刺者在操作前一定要检查穿刺针是否完整、有无变形，操作时避免暴力操作，若穿刺针变形，需及时更换。

②导管太软：导管本身质量问题或拉长变细都会造成导管变软，此时就需要更换新的导管或者注入冷的生理盐水，增加其硬度。

③体位扭曲：患者体位摆放不正确或患者疼痛、恐惧不能合作均会引起体位改变，调整患者的体位后导管多能成功置入，难以配合者可以根据手术情况决定是否置入导管或改用其他麻醉方法。

④穿刺针部分进入硬膜外腔：多发生在新手操作、进针速度很慢的情况下，此时突破感不明显，只需将针再前进少许即可。注意因硬膜外腔很窄（成人2-4mm），可在上级医师的帮助下进行，以防刺破硬脊膜。

⑤硬膜外腔组织致密或粘连：反复多次硬膜外穿刺史及长时间留置硬膜外导管者易出现粘连。在硬膜外腔注入一定量的盐水或局麻药，可扩张粘连的硬膜外腔，可能有利于置管。

⑥穿刺针不在硬膜外腔：当针走行于脂肪组织、韧带、骨膜等组织的时候，也会有突破感及负压现象，但无法置管，也没有麻醉效果。此时需要重新确定穿刺针的位置。

（二）| 感染

常见于穿刺用具或局麻药污染、穿刺部位感染等，可引起硬膜外隙及蛛网膜下隙感染，病原菌以葡萄球菌多见。多表现为腰部剧痛，神经根反射性疼痛，伴或不伴高热寒战，严重者可发生截瘫。

这就要求操作者仔细判断患者有无穿刺部位感染，操作过程中严格执行无菌标准，对于合并全身其他急性感染性疾病（急性扁桃体炎、泌尿系急性感染等）的患者应待感染控制后在行手术。

对于已经发生感染者，在全身使用抗生素的前提下，可选择在穿刺点切开排脓或行椎板减压引流术。

（三）| 阻滞失败

阻滞失败的原因主要是操作人员技术及导管移位。置管也是一个盲探操作，不能百分之百确定导管方向及位置。

当导管出现偏侧、打结、误入椎间孔、反向等情况下都会导致阻滞失败。因此一定要及时、反复进行麻醉平面测定，必要时需要重新置管或改用其他麻醉方法。

（四）| 硬膜外导管拔出困难

有研究报道国内导管拔出困难或断裂的发生率为0.06%-0.2%，国外为0.0017%-0.04%。其原因一般为导管置入过长（＞5cm）、打结，导管嵌入骨缝或关节突，导管被局部软组织卡压等。

预防及处理措施

①恢复至穿刺时体位

②避免导管置入过长

③经导管注入少量局麻药或于穿刺点处按摩、热敷等，以解除局部肌肉的痉挛

④注入无菌冷生理盐水，使小血管收缩、渗出减少，同时增加导管的硬度，增强抗拉力

⑤少数情况下可以利用超声引导辅助拔管、椎间孔镜、深静脉穿刺包中的扩皮针或在全麻肌松状态下取出

图1 导管在椎管内折弯、打圈的正位DR摄片（来源于米勒之声）

（五）| 导管断裂

导管断裂常常与拔管困难相伴。由于管的质量问题、体位改变造成拔管困难者，切忌暴力拔管，以避免硬膜外导管断裂。若不幸发生断裂，需要借助CT、MRI或B超等手段进行评估。

目前对椎管内导管是否进行外科干预仍有争议。一部分学者认为多数断裂导管常于3周后被纤维阻滞包裹，可暂时观察、不处理；另一部分学者建议优先考虑手术取管，避免相关后遗症的发生。

现有专家共识建议导管残留长度若不超过1cm，一般不至引起很大问题，可不用特殊处理，可跟患者交待相关情况，征得患者同意行保守治疗。但如果残留长度超过1cm 或出现感染、出血、神经刺激症状等，条件允许时最好手术切开取出。

预防措施

①置管困难时，将硬膜外导管与穿刺针一起拔除（避免导管被穿刺针切割），并检查导管是否完整。

②选择加强型硬膜外导管。

③拔管时动作轻柔，将患者体位恢复至穿刺体位。

图2 CT结果硬膜外残留导管位置标示（来源文献4）

（六）| 导管移位误入血管

有文献报道该并发症的发生率为0.2%-2.8%，多发生在孕妇或腹内压增高的患者，此类患者由于下腔静脉受压致硬膜外血管扩张。

置入导管后或注药前回抽见全血，可稍退导管后再回抽判断有无全血，注药时先给予试验剂量进行判断，若置管深度不合适则需更换间隙重新穿刺置管。

（七）| 穿破硬脊膜

多因穿刺管质地过硬、蛮力置管所致。注药前回抽发现有清亮液体时应警惕。注药时先给予试验剂量，避免出现全脊麻。

（八）| 硬膜外导管误入壁层胸膜

穿刺针方向或置管方向偏移中线，加上留置导管过长，都有可能使导管到达硬膜外腔后经椎间孔到达胸椎旁间隙，再绕过肋骨进而到达壁层胸膜。一旦怀疑患者出现相关并发症，应立即停止操作或停止给药，行影像学检查、分析原因，尽早诊断。

图3 硬膜外导管误入壁层胸膜（图片来源于文献5）

千里之堤毁于蚁穴。硬膜外导管并发症多系操作者的技术问题，一定要按标准流程进行操作，熟练而规范的操作才是患者安全的最大保障！

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