一文读懂：清创在伤口愈合中的重要作用
2018-12-04 佚名 慢伤前沿
清创（Debridement）用于去除伤口中的坏死组织或异物。清创的方法很多，不同方法的定义和适应症不同。有些方法可能在某些情况下仍不被认同。外科和保守的锐器清创由于需要使用外科器械而被认为是有创方法。医疗人员应该遵循各自（医生、护士、专科护士和医生助理等）行医执业范围和机构的规定进行临床实践。
清创（Debridement）用于去除伤口中的坏死组织或异物。清创的方法很多，不同方法的定义和适应症不同。有些方法可能在某些情况下仍不被认同。外科和保守的锐器清创由于需要使用外科器械而被认为是有创方法。医疗人员应该遵循各自（医生、护士、专科护士和医生助理等）行医执业范围和机构的规定进行临床实践。
清创方法
目前有5种主要的非选择性和选择性清创方法，但很多因素决定了什么方法最适合你的患者。记住BEAMS，即5种清创方法的首字母缩略词。
1.生物清创（Biological）：使用无菌环境下培育的蛆虫（丝光绿蝇的幼虫）清除坏死组织，其可以吞食和消化坏死组织和致病微生物；
2.酶学清创（Enzymatic）：局部应用含酶制剂使坏死组织液化。酶可以将伤口基质中的失活组织降解。抗菌制剂与胶原蛋白酶结合使用会降低酶清创的效果。这种方法可以与外科和器械清创配合使用；
3.自溶性清创（Autolytic）：清创速度最慢的方法，是长期照护机构最常用的方法。该法不会引起疼痛。利用机体自身的酶和敷料保持的水分，失活组织被液化。维持湿性平衡很重要。自溶性清创最常使用的敷料包括水凝胶、水胶体和透明膜敷料；
4.机械清创（Mechanical）：常用的机械清创方法包括冲洗、水疗和使用湿到干敷料。这种方法性价比高，但可以损伤健康组织、且疼痛。其中湿到干敷料已经多被先进敷料替代而不常使用；
5.外科清创（Surgical）和保守器械清创：常由受过专门训练的、经验丰富的专科人员进行，使用外科器械，例如刀片、刮匙、剪刀和镊子等。清创程度由需要清除的组织类型决定。
联合清创有优势
在应对复杂伤口和不同的病理组织时，人们发现联合使用不同的清创方法常具有优势。近年来，出现了很多新型的清创方法，例如水刀、超声清创技术、水外科和单丝聚酯纤维垫等。所有这些方法各具特点，可以在伤口的整体治疗中相互取长补短。
为什么要清创？
首先，为了正确地评估伤口，我们必须要能够看清楚伤口床的组织结构。死亡或失活组织不仅会阻碍伤口愈合过程，而且增加感染和脓血症的发生风险。死亡组织或异物是细菌的良好培养基。清创的目标是使伤口“恢复”急性状态，从而重新启动和加速伤口的正常愈合过程。
其次，生物膜被发现存在于60%至90%的慢性伤口中。成熟的生物膜具有物理和代谢防御机制。这些防御机制会让生物膜抵抗宿主免疫、抗菌剂、杀菌剂、抗生素和紫外线等的杀伤。序贯器械清创可以破坏生物膜的生长和抑制因子，从而促进伤口愈合。
肉芽过度生长和卷边的管理
硝酸银棒被认为是一种抗菌剂，被用来加强抗炎愈合。硝酸银棒使用由75%的硝酸银和25%的硝酸钾构成的化学腐蚀剂。当伤口液体浸湿其头端时，出现化学反应：杀死细菌、去除坏死组织、减少过度生长的肉芽组织、抑制成纤维细胞倍增和使组织凝固。
肉芽过度增生是肉芽组织过度生长，超出了正常伤口床平面。呈现为红色、易碎、潮湿和有光泽。将硝酸银棒头端在伤口组织表面旋转滚动，可以消减过度增生的肉芽组织。这种方法能够使伤口恢复急性，重新启动愈合的过程。
卷边（Epibole）是全层伤口的常见问题。开放伤口的愈合中，肉芽组织会从伤口基底开始向上生长填满组织缺损，而上皮细胞则从四周向中心迁移爬行覆盖整个伤口表面。当表皮细胞向两侧生长而非穿越伤口时，伤口边缘发生卷曲或向下翻卷。伤口卷边可用下述方法应对：
？硝酸银棒；
？器械清创；
？机械清创（用纱布摩擦伤口边缘）。
清创的禁忌症
目前的治疗指南建议：稳定、完整的足跟焦痂（干燥、牢固附着、完整，没有红斑或波动）不应被去除。焦痂作为天然的屏障，可以保护伤口不受细菌污染。如果焦痂变得不稳定（潮湿、渗出、附着疏松、肿胀、发红），应根据机构指南予以清创去除。
对自身免疫性、坏疽性脓皮病伤口，存在明显的活动边界时，器械清创会使伤口恶化。这是因为清创激发了炎症反应。接受免疫抑制治疗、没有活动性边界时，可以接受外科清创。
不断扩大的组织坏死和紫罗兰色边界的钙过敏症伤口，不应进行外科清创。清创前患者须完成硫代硫酸钠治疗、确认坏死组织范围停止扩大、紫罗兰色边界消失。
患者教育可以改善结果
患者教育首要目的是减轻焦虑、管理期望值和改善治疗的效果。向患者解释手术过程和任何需要在清创中使用的局部镇痛或麻醉剂。麻醉剂例如利多卡因（有/没有肾上腺素）注射剂、局部凝胶、喷剂和膏剂可用于门诊或床边清创的镇痛。
伤口组织类型和清创方法
痂vs 焦痂
焦痂（Eschar）不可与痂（Scab）混淆。焦痂是全层伤口的坏死组织。你可能会在烧伤、坏疽性溃疡、真菌感染、坏死性筋膜炎、斑点热、和皮肤炭疽病等看到焦痂。目前的诊疗指南建议稳定、完整（干燥、附着良好、完整而没有红斑或波动）的足跟焦痂不应被去除。焦痂下组织的血流较差，伤口易于发生感染。焦痂作为一道天然的屏障，可以防止细菌进入而发生感染。如果焦痂变得不稳定（潮湿、渗出、松动、黏腻、肿胀、发红），应该遵循机构指南予以清创去除。
当伤口表面血液或渗液凝固而形成硬壳/皮时，即为痂。痂可见于表浅或部分皮层伤口。痂是皮肤伤口表面在24小时内形成的棕褐色硬壳。痂的作用是防止受伤皮肤进一步脱水、防止感染发生和防止外界污染物的进入。在下方皮肤完全修复前，痂会牢固附着于局部，修复完成后，痂即自然脱落。
清创方法应该可以有效地促进伤口愈合过程。准确的伤口组织类型评估、选择合适的清创方法和适宜的伤口敷料，可有效地改善和促进伤口愈合。
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