病例报告：新生儿无热惊厥

　　摘要  患儿男性出生后5天，因“间断抽搐4天”以“新生儿惊厥原因待查”入院。患儿为母孕40+5周剖宫产巨大儿，诊断为新生儿低血糖症、大于胎龄儿（LGA）。予配方奶及葡萄糖水喂养、静脉输注葡萄糖治疗1周，后血糖仍未正常。经基因及18F-左旋多巴PET扫描检测确诊为先天性高胰岛素血症。家长最终放弃治疗。该病历提示，先天性高胰岛素血症患儿的预后取决于其类型及严重程度，最严重持久的并发症是脑损伤，对于高危新生儿要监测血糖，尽早发现低血糖，积极开始糖水或奶喂养。 

       病历简介

　　患儿，男，出生后5天，主因“间断抽搐4天”入院。

　　患儿于出生第2天无明显诱因出现抽搐，面色发青、四肢抽动，持续约1～2分钟，可自行缓解。患儿无发热、咳嗽、腹泻等。3天前（出生第3天）入当地医院儿科，经镇静补液治疗后病情无好转，仍间断抽搐，每天发作3～4次。遂以“新生儿惊厥原因待查”入本院。

　　患儿系第1胎第1产，其母于40+5周剖宫产（巨大儿），患儿无宫内窘迫及生后窒息。Apgar评分为10分，出生体重4170 g。其母否认孕期高血糖病史，查糖耐量正常。否认家族糖尿病史。

　　入院查体

　　精神反应差，毛发浓密，满月脸，呼吸平稳，皮肤未见皮疹及出血点，前囟平，张力不高；双肺呼吸音粗，未闻及[口][罗]音，心音有力，律齐；肝脾不大，四肢肌张力略低，新生儿反射引出不完全。

　　实验室检查

　　血常规：WBC 16.1×109/L，N 67.3%，L 18.3%，M 8.6%，RBC 5.19×10¹²/L，血红蛋白（Hb）183 g/L，血小板（Plt）380×10⁹/L，网织红细胞百分数（Ret）1.56%，C反应蛋白（CRP）<8 mg/L。

　　血气分析：pH 7.398，二氧化碳分压（Pco2）39.2 mmHg，氧分压（Po2）79.3 mmHg，碱剩余（BE）-3.3 mmol/L。

　　血生化电解质正常，血糖1.2 mmol/L，总蛋白 53 g/L，白蛋白27 g/L，肝酶正常；尿素氮（BUN）6.2 mmol/L，肌酐（Cr）49 μmol/L。总胆红素 85 μmol/L，间接胆红素77.4 μmol/L。胰岛素：15.3 IU/ml(血糖1.41 mmol/L，I/G=0.6)；胰岛素13.6 IU/ml（血糖1.6 mmol/L，I/G=0.5) 。三碘甲状腺素（T₃）、甲状腺素（T₄）、促甲状腺素（TSH）大致正常。血清C肽 4 ng/ml。血清皮质醇 6.7 μg/dl。生长激素7.7 ng/ml。

　　脑脊液：常规、生化均正常，培养阴性。尿筛查：未见异常。尿糖、尿酮体均阴性。

　　辅助检查

　　X线胸片 肺纹理粗多。 头颅CT 蛛网膜下腔少量出血。顶骨骨化不全。腹部B超未见异常。

　　诊断为新生儿低血糖症 、先天性高胰岛素血症、大于胎龄儿（LGA）。

      入院后初步诊断为新生儿低血糖症，予积极经口喂养（配方奶及葡萄糖水间隔2小时喂养），同时静脉输注10%~12.5%葡萄糖，速度8~11 mg/（kg・min）。1周后患儿血糖仍不能达到正常范围。

　　分析讨论

　　  邵芳 主治医师 该病例特点为：① 男婴，出生5天，急性起病；② 主要症状为无热惊厥；③ 体格检查示大于胎龄儿外貌，皮下脂肪丰满，多毛，反应差；④ 血糖低于2.2 mmol/L；⑤ 患儿母孕期体健，否认糖尿病病史。

　　王亚娟 副主任医师 患儿出生第2天即出现无热惊厥，来我院后予反复监测血糖均低于2.2 mmol/L，结合患儿出生体重4170 g，在同胎龄平均出生体重的第90百分位以上，故新生儿低血糖症、大于胎龄儿（LGA）诊断明确。

　　新生儿低血糖症的病因较多，应注意鉴别以下几种疾病。（1）窒息缺氧 该病低血糖常表现为一过性，比较容易纠正。而本患儿无围产期缺氧史，且存在持续不易纠正的低血糖，窒息缺氧所致低血糖可以除外。（2）糖尿病母亲婴儿（IDM） 患儿为巨大儿、皮下脂肪丰满、多毛、有低血糖，但患儿母亲经妊娠期监测未发现高血糖，且患儿入院后血糖难以控制，不支持。（3）内分泌及遗传代谢性疾病 患儿尿筛查、血清T3、 T4、TSH、皮质醇、生长激素等均大致正常，不支持。（4）胰岛细胞瘤 患儿腹部B超未见异常占位，不支持。（5）先天性高胰岛素血症 过去曾称持续性高胰岛素血症性低血糖。该病为常染色体隐性或显性遗传，为胰腺β细胞代谢异常所致。根据患儿的症状及持续严重低血糖，在2次血糖低于2.2 mmol/L时胰岛素均大于10 IU/ml并且I/G>0.3，尿糖、尿酮体均阴性，血清C肽为4 ng/ml，先天性高胰岛素血症诊断成立。

　　二氮嗪作用机制示意图

　　林影 主任医师 近年来，新生儿低血糖的概念有了变化，凡血糖低于2.2 mmol/L（40 mg/dl）的新生儿（不论足月儿、早产儿或低出生体重儿）均可诊断为新生儿低血糖症，其发生率足月儿为0.1％～0.3％，早产儿4.3％，小样儿可达6％。

　　新生儿低血糖症的原因较多，包括① 糖原和脂肪贮存不足 常见于低出生体重儿，包括早产儿、小于胎龄儿等；② 葡萄糖消耗增加 常见于窒息缺氧、脓毒症、寒冷损伤、先天性心脏病等；③ 胰岛素分泌过多 见于糖尿病母亲的婴儿、Rh 溶血病、脐膨出-巨舌-巨大躯体（Beckwith）综合征、窒息和婴儿胰岛细胞增生症等，均是由于高胰岛素血症所致；④ 遗传代谢缺陷病 如半乳糖血症、糖原累积症、果糖不耐受等；⑤ 其他因素 如医源性等。

　　在一过性低血糖，如窒息、饥饿、脓毒症、寒冷损伤、小于胎龄儿、糖尿病母亲的婴儿、新生儿溶血病、Beckwith综合征、母亲输注葡萄糖等病因中，低血糖症比较容易纠正；而持续或反复发作低血糖，如持续性胰岛素过多症（如胰岛母细胞增生症、胰岛细胞腺瘤）、糖产生减少（如糖尿缺陷、先天性垂体功能低下）、先天性代谢性缺陷（枫糖尿症、半乳糖血症、糖原累积病Ⅰ型）等，低血糖症很不容易纠正。

　　临床上，新生儿低血糖的症状多不典型或无症状，后者多见。少数出现症状者亦为非特异性，表现为反应低下、淡漠、嗜睡、异常哭闹、哭声弱、喂养困难、肌张力低下、颤抖、苍白、低体温、气急、呼吸不整、呼吸暂停、青紫等，严重者可出现震颤、惊厥、昏迷等。

　　桑艳梅 副主任医师（内分泌专业）：先天性高胰岛素血症是婴幼儿和儿童期持续性复发性低血糖的重要原因之一。该病由麦夸里（MacQuarrie）于1954年首次描述为“婴儿特发性低血糖症”。该病发病率低，有一定遗传倾向。有相当一部分病人有家族史，可呈常染色体隐性或显性遗传。在世界范围内， 先天性高胰岛素血症在活产婴儿中的发病率约为3万~5万分之一。

　　有资料表明，先天性高胰岛素血症的发病机制主要与5种基因突变有关，它们分别编码下列5种蛋白: 葡萄糖激酶(GK)、谷氨酸脱氢酶(GDH)、线粒体酶短链3-羟氨基-CoA脱氢酶(SCHAD)，以及ATP 敏感性钾通道的两个亚单位即磺脲受体1(SUR1)和内向整流钾通道蛋白(Kir.6.2)。先天性高胰岛素血症的遗传学分型包括：ATP敏感性钾通道型先天性高胰岛素血症（KATP-CHI），谷氨酸脱氢酶型高胰岛素血症（GDH-CHI），葡萄糖激酶型先天性高胰岛素血症（GK-CHI），短链3-羟氨基-CoA脱氢酶型高胰岛素血症（SCHAD-CHI）。

　　先天性高胰岛素血症的诊断标准如下。（1）高胰岛素血症 血浆胰岛素>2 IU/ml，取决于胰岛素测定的灵敏度；胰岛素／血糖比值＞0.3提示存在高胰岛素血症，同时C肽＞1.5 ng/ml,提示内源性胰岛素分泌增加。值得注意的是，没有高胰岛素血症并不能排除先天性高胰岛素血症的诊断。（2）低脂肪酸血症 血浆游离脂肪酸<1.5 mmol/L。（3）低酮血症 血浆β-羟丁酸<2.0 mmol/L。 目前国际上主要应用18F-左旋多巴（L-DOPA）PET扫描技术检测和定位病灶。

　　治疗包括内科和外科治疗，需将血糖浓度维持在70 mg/dl（3.9 mmol/L）。内科治疗包括喂养和药物治疗。

　　药物治疗 ① 二氮嗪 是先天性高胰岛素血症的主要和首选治疗药物，它能够与ATP敏感性钾通道的SUR1亚单位结合,使钾通道处于开放状态，从而抑制胰岛素的分泌（见上图）。② 奥曲肽 对二氮嗪治疗无效的KATP-CHI患者应选用奥曲肽，奥曲肽是一种可注射的长效生长激素抑制因子类似物，能潜在抑制胰岛素的释放，奥曲肽的起始剂量为5 μg/（kg・d）[5～20 μg/(kg・d)]，每日3～4次，皮下注射。 ③ 胰高血糖素 可动员肝糖原释放，升高血糖水平。

　　外科治疗 KATP-CHI患儿内科治疗无效，可予不同程度的胰腺切除术,以维持血糖在正常水平。在所有需要做胰腺切除术的先天性高胰岛素血症患者中，局灶型约占40%～70%，其余为弥漫型。

　　外科治疗的转归包括4种：① 局灶型患儿如果局灶性病变被彻底切除, 即可治愈；② 在药物辅助(或无需药物)的情况下,血糖可以保持稳定；③ 仍有持续性低血糖；④ 永久性糖尿病。

　　新生儿无热惊厥

　　本例患儿经内科积极治疗，血糖仍不能维持正常范围，应进一步行基因及18F-左旋多巴PET扫描检测以定位病灶，积极行手术治疗。

　　林影 主任医师 先天性高胰岛素血症患儿的预后取决于高胰岛素血症类型及严重程度。最严重持久的并发症是脑损伤，即使在最有治疗经验的高胰岛素血症治疗中心，也会有高达20%的患儿发生永久性脑损伤。葡萄糖是新生儿中枢神经系统的唯一能量来源。如果血糖过低，脑细胞代谢活动受影响，使ATP产生减少，直接影响钠钾（Na-K）ATP酶，致脑细胞肿胀、退行性变以致坏死，反复发作加重脑损害。

　　治疗经过

　　明确诊断后，给予患儿氢化可的松5 mg/(kg・d) 静滴4天，患儿血糖维持较好。第4天加用二氮嗪12.5 mg q12h口服，氢化可的松换成泼尼松1 mg/kg口服，患儿血糖再次降低，加用胰高血糖素10 μg/(kg・h)，同时二氮嗪加量至12.5 mg q8h，患儿体重增加明显，但血糖仍不能维持正常，低血糖间断发作。根据患儿的病情，需手术切除胰腺病变组织，但由于国内目前尚不具备该种手术的设备及技术，患儿家长最终决定放弃治疗。

　　　　小 结

　　先天性高胰岛素血症是一种少见病。新生儿科医师应加深对新生儿低血糖的认识，提高预防意识。对易发生低血糖的新生儿，应于生后3、6、9、12、24小时监测血糖，尽早发现低血糖。对低出生体重儿、高危儿生后能进食者要尽早喂养，生后2～4小时开始喂糖水或奶，不能经口或鼻饲喂养者予以静脉输注葡萄糖维持营养。（王亚娟 林影 整理）