肺水肿典型临床表现、快速识别与危机处理方案

本期，我们为大家带来肺水肿典型临床表现、快速识别与危机处理方案：

1.多数患者早期无明显症状，清醒患者通常表现为焦虑，烦躁，呼吸急促，端坐呼吸，鼻翼、胸骨上窝和肋弓收缩，伴或不伴咯血，严重时出现粉红色泡沫痰，伴有发绀或低氧血症，吸氧无明显改善。

2.全身麻醉状态的患者发生肺水肿时气道阻力增大，氧饱和度下降，气管导管内溢出大量淡红色血性液体。听诊双肺布满干和/或湿哕音，患者球结膜水肿。

3.麻醉苏醒期，患者表现为烦躁不安、呼吸困难、心率增快、发绀，吸纯氧时氧饱和度仍低于正常值。

辅助检查

1. 化验检查血、尿常规，肝、肾功能，心肌酶谱和电解质等检查为诊断感染、低蛋白血症肾脏病心脏病提供依据。

2动脉血气分析在疾病早期主要表现为低氧、低PaCO2，后期则出现高PaCO，出现呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。

3.X线检查肺泡水肿主要表现为腺泡状致密阴影，呈不规则相互融合的模糊阴影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或从肺门两侧向外扩展逐渐变淡成典型的蝴蝶状阴影。有时可伴少量胸腔积液。

4.Swan-Ganz导管检查床边进行静脉Swan-Ganz导管检查测肺毛细血管楔压（PCWP），可以明确肺毛细血管压增高的肺水肿，但PCWP高低不一定与肺水肿程度相吻合。

5.肺部超声急性肺水肿超声影像表现为弥漫匀齐的B线分布；固定增宽的下腔静脉；伴或不伴有左心室射血分数明显下降；左心舒张末期面积增加。

鉴别诊断

1.肺栓塞两者都会出现低血压、胸闷呼吸困难等临床表现，但是肺栓塞通常不会出现粉红色泡沫样痰，查体不会闻及双肺弥漫性湿哕音或小水泡音。

2.支气管哮喘既往多有哮喘病史，听诊闻及满肺哮鸣音。

3.胸腔积液根据胸部X线等影像学检查可鉴别。

危机处理方案

（一）危机处理

1.充分供氧和正压通气保证气道通畅，吸人纯氧如经鼻导管和面罩吸氧、无创通气或经鼻高流量氧疗（HFNC），或采用机械通气，应用PEEP，压力-般先从5cmH2O开始，逐渐增至10cmH2O，重症ARDS可增至15~30cmH2O，尽量以不减少心排出量为准。

2.快速利尿减少体内过多液体，还可扩张静脉，减少回心血量。术中出现肺水肿后，立刻静脉注射呋塞米40mg，不见效时加大剂量重复给药。密切监测电解质和血容量。

3.扩血管

α受体拮抗剂和硝酸甘油等扩血管药物对于充血性心衰弓|起的肺水肿非常有益，同时可以改善左心功能。吗啡可打张周围血管，是治疗急性肺水肿的常规用药。

4.增加心肌收缩力合并心衰的患者术中出现肺水肿，首先考虑心源性肺水肿，一般首选多巴胺2~10μg（kg·min），如升压效果不明显，则考虑用洋地黄类强心药物和肾上腺素0.1~0.5μg/（kg·min）。给药期间密切注意患者的各项生命体征，避免波动过大。

5.白蛋白不是适用于所有患者，视具体情况而定。

6.预防感染应用恰当的抗生素控制肺部感染，可以与肾上腺皮质激素合用，促进肺水肿的消退。

7.其他苏醒阶段患者躁动不安，可应用镇静剂减少患者焦虑恐慌的症状，减少呼吸做功。

（二）危机后处理

1.若病情无好转，可行气管插管和间歇正压通气治疗。

2.若血压过低考虑用正性肌力药物支持治疗，如多巴酚丁胺1~15μg/ （kg·min）泵注。

3.重复应用利尿剂，并置人导尿管。

4.如果是急性心肌梗死，则考虑急诊造影或溶栓治疗。

5.若肺水肿进一步加重可考虑使用体外膜氧合（ECMO）。

（三）危机预防

1.围手术期可给予抗生素预防肺部感染；在抗生素的基础上应用肾上腺皮质激素，预防毛细血管通透性增加，减轻炎症反应。

2.控制输液速度和输液种类，尤其是老年人、婴幼儿、心功能较差的患者。

3.保持围手术期呼吸道的通畅，防止反流误吸喉痉挛及支气管痉挛诱发的负压性肺水肿。

4.避免麻醉药过量，抑制呼吸中枢。

5.防止氧中毒，常压下吸纯氧时间应少于6小时，高压下应少于1小时。

6.对于术前已存在心功能不全的患者，保持围手术期的血流动力学的稳定，避免出现血压的剧烈波动，可以减轻急性心衰的发生发展。