髋部骨折患者及早手术降低远期死亡率

髋部骨折是老年常见骨折，不仅严重影响患者生活质量，并且具有较高的死亡率。人工关节置换和内固定治疗是髋部骨折常用的治疗方法。现有的大多数研究认为对于髋部骨折，应在入院后24小时内进行手术治疗，手术时间不应超过入院后48小时，延迟手术会增加患者的死亡率和并发症的发生率，延长住院时间，增加医疗费用。

在2004年4月，以色列卫生部出台一项政策，严格要求所有单纯髋部骨折患者如没有明确禁忌症，均应在入院后48小时内进行手术，然后按照单病种付费方式进行医疗报销；如果不是由于医疗疾病方面的原因延迟手术，则每延迟一天，则从报销金额中相应减去相关费用。这一政策要求所有进行髋部骨折手术的以色列医院全部进行统一的手术时间登记。

2007年，以色列国家创伤和急救医学中心对此政策进行了一项回顾性研究，发现和未出台该政策时相比，住院48小时内进行的髋部骨折数量增加了35%，内固定手术的等待时间平均减少了1天，而且院内死亡率下降了30%，具有重大临床及经济性意义。

虽然院内死亡率下降显示了及早手术对于髋部骨折患者具有明显的近期优势，但是我们仍应关注及早手术是否影响患者的长期死亡率。最近的研究表明，在术后不同的随访时间点，不同的因素会影响髋部骨折患者的死亡率。在评估手术时间和患者长期死亡率的关系时，需要将年龄、性别、和医院条件等因素全部考虑进去。

以色列拉马丹市的Kobi Peleg医生进行了一项回顾性研究，试图了解采用及早手术医保政策出台后减少手术等待时间是否会降低65岁以上患者的远期死亡率。其研究结果发表在2014年的7月的Injury杂志上。

作者回顾性研究2001年至2007年之间国家创伤登记数据库中的临床数据，选择65岁以上的单纯髋部骨折患者，共10864例患者，并将患者信息与内务部人口数据库中的信息相匹配以了解患者受伤后2年内的生存情况，重点关注患者的远期死亡率，如6个月、1年、2年时的死亡率。根据手术开始时间以及是否手术，将患者分为48小时内手术组、48小时后手术组和非手术治疗组，并按照医保报销政策改革前3年（2001年至2003年）的与改革后（2005年至2007年）进行对比。

研究发现，无论是在改革前还是改革后，女性患者均是发生髋部骨折的主要人群，占到所有骨折患者的71%。虽然在改革前的患者年龄分布较为分散，但是75岁至84岁年龄段的患者数量始终基本占到所有患者的一半，平均年龄81岁。改革后，更多的患者需要进入重症监护治疗。改革前45%的患者出院后进入康复中心治疗，而改革后则有55%的患者进入康复中心。政策的出台导致更多的患者进行手术治疗（88%比86%），更多的患者在入院48小时内进行手术（53%比39%），但是，仍有12%的患者选择保守治疗。

改革后患者的住院时间和住院死亡率均明显。男性患者死亡率要高于女性，年龄越大，死亡率越高，但是不同的医院治疗的患者相互之间长期死亡率没有差异。保守治疗组患者的死亡率则一直都要比手术患者要高。改革前后48小时内手术组合48小时后手术组患者在术后1个月时的死亡率相似，但是术后3个月、6个月及2年时的死亡率明显不同，改革后的死亡率较改革前低2个百分点（见表1），但是其中只有术后6个月时的患者死亡率具有显著统计学差异。

改革后患者术后6个月时的死亡率明显下降，使用回归方程将年龄、性别、收治医院代入进行统计分析比较后，作者认为和改革前相比，改革后患者术后6个月时的死亡可能性下降了13%，但是随着时间的延长，改革后的患者死亡率并没有显著优势。

表1 改革前后患者死亡率等情况比较

通过此次研究，作者认为出台髋部骨折手术医保报销政策改革以后，减少了患者手术等待时间，显著提高了患者入院48小时内的手术比例，降低了患者（术后6个月时）的远期死亡率；虽然改革后患者术后2年时的生存率较高，但和改革前相比术后6个月以后患者的死亡率并没有统计学差异。