一文读懂：什么是房颤射频消融围术期的有效抗凝？

房颤是一种常见的心律失常，临床表现为心率快且不齐，心跳可达200次/分，房颤持续发作极易引起左房功能障碍，进而诱发或加重心力衰竭。另外，由于房颤时心房失去有效的收缩功能，因此容易形成血栓。

经导管消融术是房颤治疗的效手段，但其围术期存在较高的血栓形成风险，指南推荐围术期加强抗凝治疗。新型口服抗凝药（NOAC）是未来10年抗凝治疗发展的亮点。随着NOAC的发展和临床使用经验的积累，根据患者的不同情况并结合自身经验及临床证据为患者制定最优的房颤消融围手术期抗凝治疗策略，方能更好降低房颤消融围手术期出血风险和血栓栓塞风险。

基于此，本报有幸采访来自中国医学科学院阜外医院王靖教授，围绕房颤经导管消融围术期的抗凝治疗现状及最新治疗理念，对医生关心的热点议题进行探讨和分析。

目前主要从事电生理介入及起搏器（包括三腔起搏器）置入手术，年射频手术量1000台左右，包括房颤400台左右，室性心律失常200台左右。

房颤射频消融手术发展迅猛

随着手术器械的不断更新和进步，房颤射频消融手术的适应证相较于以往有所扩大。除某些器质性心脏病导致的房颤，如由于二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎等导致的心房扩大引起的房颤外，都可以应用射频消融手术治疗。合并心功能不全者，如扩张性心肌病合并房颤，目前也建议积极进行射频消融治疗，会为患者带来明显的心功能改善。

当前，射频消融手术整体发展迅猛，我国每年的手术量呈持续增长的趋势。从1998年我国开始做房颤射频消融手术时，全国仅开展了11例手术；到2010年，达到4200台手术以上；再到2018年，全国手术量已达3万例左右，仅阜外医院手术量就为2581台，2019年更是有望超过4000台。可以说，射频消融病种分类正在向国际化靠拢，即房颤射频消融手术40%以上。

房颤导管消融手术的两大主流：射频消融 vs 冷冻球囊消融

在房颤的导管消融中，肺静脉隔离是现在主要术式。射频消融和冷冻球囊消融是导管消融的两大主流，两种方式均能够达到肺静脉隔离的目的。对于解剖结构正常的阵发性房颤，这两种术式的成功率都很高。但对于长时间持续性房颤，或合并有房速、房扑的患者，则不适宜应用冷冻球囊消融方法治疗。因此，射频消融手术的适应证要更广一些。

另外，简单来说，冷冻球囊消融就是在肺静脉口放置一个“冰球”，引起待消融心肌细胞坏死，从而达到治疗的效果。但该技术仅可冻死与球囊直径大小一致的心房肌细胞，形成“隔离带”，实现肺静脉与左心房的电学隔离。而传统射频消融治疗，由于是手动逐点式消融，可覆盖的心房肌范围更大。而很大一部分房颤并不完全是肺静脉的异常电位导致的，而是肺静脉跟心房交界处，比较靠近前庭的部位异常导致，在这种情况下，冷冻消融可能较射频消融的效果稍微差一些。

划重点：“有效的抗凝”是房颤射频消融围术期抗凝治疗强调的重点

围术期的抗凝治疗是为了降低手术创伤导致的血栓风险，因此，是围术期一个必须要重视的问题。围术期的抗凝治疗强调的是“有效的抗凝”，例如华法林，通常需要服用72小时后才能完全起效，而且所服用的剂量是否能够起效，也并不确切，这就导致术后最危险的一段时间，可能患者并没有接受到有效的抗凝。因此，患者如果术后选择华法林抗凝，我们的经验是为患者同步使用1~2天的低分子量肝素，作为术后初期的抗凝治疗方案。

近年来，NOAC已在临床广泛应用。NOAC的特点是起效迅速，服用后几小时内即可达到有效抗凝，且无需进行特殊监测，安全性及依从性较高。另外，相比于华法林，术前使用NOAC进行有效抗凝后，随即停药24小时，即可进行手术操作，并根据活化凝血时间（ACT）来制定术中肝素抗凝的策略，保证术中血栓风险最低。术后通过监测证实无出血并发症后，既可继续序贯NOAC治疗。因此，房颤消融术前术后更建议采用NOAC进行抗凝治疗，具有相对于华法林更好的安全性和有效性。

NOAC的挑战与希望

我们之所以要在房颤消融术前停用NOAC 24小时，主要原因是为降低患者术中的出血风险。虽然达比加群的拮抗剂依达塞珠单抗近期已于国内上市，并可有效逆转达比加群的抗凝活性，但其价格非常昂贵，且到目前为止，北京也仅有包括阜外医院在内的四家医院可将这一药物用于临床。而利伐沙班的药物拮抗剂也尚未在国内上市。相比于NOAC，术中静脉输注肝素治疗，可根据术中持续的监测判断出血风险，并使用合适的拮抗剂中和其抗凝作用，如鱼精蛋白。因此，在术前稳定应用NOAC的患者，需要先停药一段时间，等待药效减弱后术中再序贯普通肝素抗凝，以保证术中安全。我们期盼NOAC的拮抗剂能够早日上市，并扩大可及性，惠及更多患者。