共识解读 |《基层糖尿病微血管疾病筛查与防治专家共识（2024）》解读

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是21世纪全球主要健康问题之一。据国际糖尿病联盟预计，中国DM患者约1.409亿，40年间增长近20倍。而糖尿病微血管疾病（DMiVD）是糖尿病最常见的慢性并发症。中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会和中华医学会内分泌学分会基层内分泌代谢病学组组织领域内专家，针对基层临床实际需求，修订《基层糖尿病微血管疾病筛查与防治专家共识（2024）》。本文对该指南进行梳理，现总结重点如下：

糖尿病微血管疾病的定义及分类

微血管是指前动脉小分支（直径100~500 μm）、小动脉（直径<100 μm）、毛细血管和小静脉，主要参与血压调节、组织灌注、物质交换等过程。DM患者长期糖脂代谢紊乱，引起微循环局部稳态失衡，导致微血管疾病发生，称为糖尿病微血管疾病（diabetes microvascular disease，DMiVD）。DMiVD发生较隐匿，包括糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）、糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）、远端对称性多发性神经病变（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）、糖尿病心肌病（diabetic cardiomyopathy，DCM）等。DMiVD可以导致失明、肾衰竭、截肢、心力衰竭、休克等多种并发症，因此，制定正确的疾病管理策略，对防止DMiVD发生，延缓其进展至关重要。

DMiVD的流行病学及危险因

研究表明，病程不足1年的DM患者，DMiVD患病率约为20%，病程超过10年的则高达50%。有数据显示，中国DR、DKD、DSPN患病区间分别为20%~30%、30%~40%、30%~50%。DMiVD危险因素分为可干预因素和不可干预因素。性别、年龄、遗传或家族史、DM病程等是不可干预因素。可干预因素包括代谢综合征、不良膳食结构、运动不足、吸烟、饮酒、高尿酸血症、高血浆纤维蛋白原、高同型半胱氨酸等。

DMiVD的筛查建议

1、DR

患者确诊2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）后应立即进行眼底筛查。1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者，若12周岁前确诊，则满12岁时筛查；若12周岁后确诊，则在发病5年内进行筛查。无 DR 且血糖控制稳定者 且血糖控制稳定者，则 1~2 年复查 1 次，有DR 者则增加检查频率。筛查内容包括视力、眼压、房角、虹膜、晶体及眼底检查等，根据筛查结果，筛查频率需相应作出调整。

2、DKD

对于DM患者均应进行DKD筛查。T2DM患者确诊时立即筛查肾脏病变，以后每年至少筛查1次。T1DM患者确诊5年后筛查肾脏病变，以后每年至少筛查1次。筛查项目包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin/creatinine ratio，UACR）、估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。

3、DSPN

T2DM患者和病史5年以上的T1DM患者，每年至少筛查1次DSPN。有病变者结合糖尿病足发生风险，将频次增加到3~6个月筛查1次。推荐针刺痛觉、温度觉、踝反射、振动觉、压力觉5项体征检查作为主要筛查项目。

此外，DM患者需警惕自主神经病变。出现静息性心动过速、体位性低血压、食欲不振、腹泻/便秘交替、排尿困难、皮肤干燥皲裂、脱屑等泌汗减少等自主神经病变症状的患者，需转至上级医院评估和诊治。

4、DCM

对已经确诊的DM患者至少每年进行1次心电图检查。当心电图示左室高电压、ST-T改变、心律失常者应及时转上一级医院进行相关检查，进一步确诊DCM。

DMiVD的防治

01 危险因素管理

鉴于DM及其DMiVD发生和进展的隐匿性，需要对DM患者进行早期筛查、健康教育，以及合理膳食、规律运动、药物管理、疾病监测指导，确保各项指标控制在目标值。具体控制范围见下表。

02 DMiVD的治疗

DR的治疗包括整体治疗如降糖、降压、降脂、改善微循环；必要时采取眼科专科手术治疗以及中医药治疗。DKD的治疗需在整体治疗的基础上，根据患者自身情况改善微循环与抗血小板药物。DSPN的治疗可分为病因治疗和对症治疗，通过补充维生素B12、改善循环、缓解疼痛症状等途径改善预后。而DCM 的治疗侧重于危险因素控制，可使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2)抑制剂、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）等药物改善预后。

中医药在DMiVD的治疗中也发挥着重要作用，针对糖尿病患者出现的微循环障碍，多种改善微循环、促进血管内皮再生的中成药能够明显改善患者的预后。其中，麝香保心丸芳香温通、益气强心，能够激活PI3K和MAPK信号通路，促进损伤部位血管新生；还能通过ALDH2/AKT/mTOR信号通路保护微血管内皮细胞，改善血管内皮功能，抑制血管壁炎症反应。根据MUST-D研究结果显示，麝香保心丸能够在冠心病合并糖尿病患者中显现出良好疗效，可降低主要心血管不良事件的发生率，也可降低该人群中全因死亡、心血管事件、住院和冠状动脉血管成形术的发生率^[2]。此外，有研究显示，麝香保心丸对2型糖尿病微血管病变患者有明确的临床疗效，可降低血脂和血液黏度，改善血管循环动力学，减轻炎症反应^[3]。

近年来，DMiVD的高发性、隐匿性、表现多样性和多系统累及性，导致其在临床诊疗中被认知及重视的程度不足，对DM患者造成严重危害。所以，提升各级医生对DMiVD的认知，加强早筛、早诊意识，推动跨学科合作及机构间联动，以及重视中西医协同治疗可以降低患者的致死致残率，节省医疗费用，为患者带来更多获益。

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参考文献：

[1]中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会,中华医学会内分泌学分会基层内分泌代谢病学组.基层糖尿病微血管疾病筛查与防治专家共识（2024）[J].中国全科医学,2024,27(32):3969-3986.

[2] Efficacy and safety of Shexiang Baoxin pill (MUSKARDIA) in patients with stable coronary artery disease: a multicenter, double-blind, placebo-controlled phase IV randomized clinical trial[J].2021, 134(2):185-192.

[3] 姚丽丽,唐祝奇,陈炜,等.麝香保心丸对2型糖尿病微血管病变的疗效分析[J].南通大学学报(医学版),2023,43(05):463-465.