4个能救命的高血压治疗方案
2017-06-16 炉点雪、医学之声 医生汇心血管论坛 综合整理
高血压是目前最常见的心血管疾病，目前我国至少有3亿患者，但对于高血压的治疗，很多人仍存在认识上的误区。
很多人认为高血压不能“断根”；不少患者还干脆不吃药，担心吃了药就没法停下来，这些观点都是错误的。
根据目前的医学水平，大多数原发性高血压患者确实需要长期服用降压药甚至需要终生服用，但并非所有患者均需终生服药。
搞清原发性还是继发性是关键
所以首先，必须搞清楚高血压是原发性还是继发性。对于继发性高血压，一旦病因去除，高血压有可能完全治愈。例如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤，当相应腺瘤切除后血压可以恢复正常。
因此，不少继发性高血压有可能治愈，不需要终生服用降压药。对于轻度高血压，也有相当部分患者可通过非药物治疗使血压恢复正常，也不需要服用降压药。
但临床上90%以上的高血压患者均属于原发性高血压，难以确定其确切病因。对于此类患者，目前尚无根治方法，因此多数患者需要终身治疗。
01 高血压患者的血压管理
按照我国现行的高血压防治指南，一般高血压患者应在4～12周内将血压控制在140/90mmHg以下；合并糖尿病、肾病、既往有心肌梗死或脑卒中病史的患者，若其能够耐受应将其血压控制在130/80mmHg以下；年龄≥65岁的老年高血压患者可将收缩压降至150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低。
积极改善生活方式适合于每位高血压患者，应被视为控制高血压的基石。有效地改善生活方式可能使血压下降10～20mmHg，可以使部分轻度血压增高者免于服用降压药物。对于血压显着升高、必须服药治疗的患者，改善生活方式则有助于增进降压药物的疗效、减少所需药物的剂量与种类。
02 选择降压药物应该考虑哪些因素
目前常用的降压药物主要有以下5类：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)以及β受体阻滞剂(BB)。由于α受体阻滞剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反应较多，并且靶器官保护作用较差，所以不再用作一线降压药物，但在某些患者(如难治性高血压、妊娠高血压、前列腺增生症者)仍可考虑使用。
若患者血压增高幅度较小(<160/100mmHg)，起始治疗可选用一种降压药物。若治疗2～4周后血压控制不满意，可以考虑联合用药。如果患者血压就诊时明显升高(超过目标值20/10mmHg以上)，初始治疗即应选择2种降压药或选用新型固定复方制剂，这是因为在一般情况下单药治疗的最大降压幅度约为20/10mmHg，此时应用一种药物很难使血压达标。临床研究证实，大多数患者需要联合应用降压药物。
联合用药的基本原则是作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵销。我国高血压防治指南推荐以下6种联合用药方案作为首选：ACEI与利尿剂，ARB与利尿剂，ACEI与二氢吡啶类CCB，ARB与二氢吡啶类CCB，二氢吡啶类CCB与利尿剂，二氢吡啶类CCB与BB。
一般不宜联合使用的组合包括：ACEI与ARB，ACEI与BB，ARB与BB，非二氢吡啶类CCB与BB，中枢降压药物与BB。这些组合方式或不能起到降压效果相加的作用，或容易发生严重不良反应，故应避免。部分患者经过两种药物联合治疗后血压仍不能达标，可考虑3种药物联合，此时ACEI/ARB与二氢吡啶类CCB和利尿剂的组合方式适合于大多数患者。
03 哪些患者需要转上级医院诊治
患者是否坚持进行了有效的生活方式干预？如前所述，减轻体重与限制食盐摄入量是降低血压的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式，可能会在很大程度上降低降压药物的疗效。经过上述处理后若患者血压仍不能满意控制，应建议患者去上级医院或高血压专科进一步诊治。
以下患者病情较复杂或危重，应考虑转诊：
①难治性高血压；
②疑诊继发性高血压患者往往需要特殊检查或治疗措施；
③高血压合并心脏、脑、肾脏、外周血管等严重疾患(例如不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死或脑出血、肾衰竭、动脉闭塞性脉管炎等)时；
④高血压急症和亚急症。高血压急症是指血压严重升高(一般>180/120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现，如高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不稳定性心绞痛、主动脉夹层等；高血压亚急症是指血压严重升高但不伴靶器官损害。
紧急处理措施主要包括静脉应用降压药物(如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等)，使患者血压尽快降低，但每小时血压下降不超过25%，并在以后的2～6h内将血压降至约160/(100～110)mmHg。急性缺血性卒中患者不宜紧急降低血压，应迅速转诊。很多医生常为患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治疗高血压急症和亚急症，这是很危险的做法，可因血压迅速而显着的降低而导致心绞痛、心肌梗死或脑卒中，故不应采用这种给药方法。
老年高血压常以收缩压增高为主要表现，舒张压不高甚至偏低，即单纯收缩期高血压。因此在降压治疗时应强调收缩压达标，同时避免舒张压过度降低。老年高血压患老年高血压与妊娠期高血压者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。
若患者表现为单纯收缩期高血压，当舒张压<60mmHg时，如收缩压<150mmHg，可暂不用降压药物治疗；如收缩压150～179mmHg，可谨慎用小剂量降压药；如收缩压≥180mmHg，则用小剂量降压药；妊娠期高血压主要包括两种类型，即妊娠期高血压疾病与妊娠合并慢性高血压。这里的高血压是指两次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，且至少相隔6h。妊娠合并慢性高血压是指妊娠20周前(包括未妊娠时)所发生的高血压。这两种类型的高血压处理原则基本相同。血压轻度升高的孕妇(血压<150/100mmHg)可密切观察，暂不应用降压药物治疗。只有当收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥100mmHg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。
04 高血压合并其他疾病时如何降压
当高血压患者同时存在糖尿病或慢性肾病时，应更为积极地控制血压。此类患者的血压目标值为<130/80mmHg。对于高龄、一般健康状况较差、存在明显靶器官损害的患者，其目标值可放宽至<140/90mmHg。在药物选择方面，应首选ARB或ACEI，必要时可联合CCB或噻嗪类利尿剂。
病情稳定的卒中患者的血压控制目标为<140/90mmHg，降压药物可选择利尿剂、CCB、ACEI/ARB单用或联合应用。但高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。此时降压药应从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。
在出现头晕等明显不良反应时，应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围(160/100mmHg内)。急性卒中患者的降压治疗策略较为复杂，建议转上级医院。
长期用药后仍有停药可能
不少高血压患者按医嘱改善生活方式和服用相当一段时间降压药后，血压长期控制良好者可以逐渐减少降压药的剂量和种类，其中部分病例可停药且血压仍然保持正常。这可能与长期使用降压药如血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂后，体内原先过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性趋于正常。对于这些，高血压患者只要严密观察和随访，完全有可能减少降压药甚至停用。
当高血压患者不幸合并心肌梗死或者脑卒中后，部分患者血压明显降低或恢复正常。分析认为，前者可能与心肌收缩力降低有关，后者可能与中枢神经系统对血压调控发生改变有关。当然，高血压患者因心肌梗死和(或)中风后血压会恢复正常的机理尚需进一步研究。但是，因上述并发症后血压已恢复正常者，也就不需要降压治疗。
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学习了，很细致！
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学习了，谢谢作者分享!
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很不错的方案，值得分享！
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