Clin Exp Hypertens：如何选择降压药？单纯收缩压或舒张压高怎么办？
2017-12-08 沿若 医学论坛网
单药治疗高血压往往效果不好，需要几种降压药联合用药。还有很多老年人是单纯收缩压（高压）高，或者很多中青年单纯舒张压（低压）高，对此该如何选择降压药呢？
单药治疗高血压往往效果不好，需要几种降压药联合用药。还有很多老年人是单纯收缩压（高压）高，或者很多中青年单纯舒张压（低压）高，对此该如何选择降压药呢？
实验中，对17187名患者分成6组，分别以两种药物组合治疗；并对9724名患者分成6组，分别给以三种不同的药物组合治疗，他们的血压检测值被记录下来，对比了可获得的所有随机和动态血压值，随机血压目标控制范围(< 140/90 mmHg)和动态血压目标控制范围(24小时BP < 130/ 80;白日BP < 135/ 85，夜间BP < 120/70 mmHg)。
数据分析显示：
肾素-血管紧张素系统(RAS)受体阻滞剂与利尿剂两种药物组合、肾素-血管紧张素系统(RAS)受体阻滞剂、利尿剂和钙通道阻滞剂(CCB)的三重组合，可有效降低24小时动态血压低，尤其与降低夜间血压相关。与此两类组合相比，其他双种组合的降压效果甚微。此外，含有α受体阻滞剂的三重组合也显著的降压效果。
我们得出结论，不同药物即使有相似的随机血压控制效果，在治疗期间，不同抗高血压药物组合之间存在一定差异，RAS阻滞剂/利尿剂组合和RAS阻断剂/ CCBs /利尿剂组合可获得更好的疗效。可以帮助临床医生在药物组合中选择用药，以获得更好的临床获益。
临床上常见的情况是，很多老年人是单纯收缩压（高压）高，或者很多中青年单纯舒张压（低压）高，对此该如何选择降压药呢？郭艺芳教授做了详细解释：
对于这一问题，现行的美国、欧洲、加拿大、日本以及中国等指南性文件均未明确表述。但认真分析各指南的推荐建议，仍然可以得到一些启示。单纯收缩压增高主要见于老年患者，而单纯舒张压增高常见于中青年患者。对于不同年龄阶段高血压患者的降压药物选择，相关指南中有所描述。
2010版中国高血压防治指南提到：对于舒张压<60mmHg的老年单纯收缩期高血压患者，若收缩压<150 mmHg可不用药；如收缩压150-179 mmHg，谨慎小剂量用药；如收缩压≥l80 mmHg，则小剂量用药，此时可选择小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARB，未推荐使用BB。
2013年加拿大高血压指南认为：所有高血压患者均可考虑选用利尿剂、CCB、ACEI或ARB。60岁以下的患者（常伴舒张压增高）也可选择BB。单纯性收缩压增高者首先选用利尿剂、CCB或ARB。
2011年英国高血压指南建议：55岁以下的高血压患者首选ACEI或ARB；55岁以上者首选CCB，不适于或不耐受CCB者则选用利尿剂。一般不建议将BB作为一线降压药物。然而，若年轻高血压患者不能耐受ACEI或ARB、或伴有交感张力增高表现者，可考虑选用BB。
其他权威指南如2013年ESH/ESC指南、2013年AHA/ACC/CDC指南、2014ASH/ISH指南、JNC8指南以及2014年日本高血压指南，或未涉及此类话题，或提出了与上述指南相似的观点。
由此可见，无论舒张压和（或）收缩压增高，利尿剂、CCB、ACEI、ARB均可考虑选用。对于以舒张压增高更为常见的年轻高血压患者，ACEI或ARB或可优先考虑选用；若年轻患者伴有交感张力增高表现（如心率快）且有心悸等不适症状，也可考虑选用BB，但需注意其对男性性功能的影响。对于收缩压增高更为常见的老年高血压患者，CCB或利尿剂可能更适于作为首选药物。
需要强调的是，无论收缩压增高还是舒张压增高，积极有效的生活方式干预均是必不可少的。对于单纯舒张压增高的中青年患者尤为如此。很多年轻高血压患者常伴有肥胖、酗酒、精神紧张等，限酒、减重是降低舒张压的有效措施。若整天大碗喝酒、大块吃肉、睡眠不足、不肯运动，什么药也不会有好的效果。
原始出处：
de la Sierra A1, Banegas JR2, Vinyoles E，et al.Office and ambulatory blood pressure control in hypertensive patients treated with different two-drug and three-drug combinations.Clin Exp Hypertens. 2016;38(4):409-14. doi: 10.3109/10641963.2016.1148160. Epub 2016 May 9.
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