2013 肿瘤坏死因子拮抗剂应用中结核病预防与管理专家共识
2013-08-01
近年来随着生物制剂在中国不断的广泛应用，明显改善了类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)、强直性脊柱炎(ankvlosing spondylitis，AS)等患者的临床进程及预后，使其致残率显著下降，大大改善了患者的生活质量以及劳动能力，目前这种新型的治疗手段已为广大医生所认可。但与此同时，用药安全性的问题也愈发受到了广大风湿科医生和患者的重视，尤其是对于肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂应用中结核病的预防与管理的问题已经成为临床上必须面对的重要问题之一。2003—2012年，欧美等国家在此方面已经开展了大量研究，并陆续推出了一些指南或专家建议来规范TNF拮抗剂的应用。但鉴于结核病流行病学的差异，我国可供借鉴的经验非常有限。近年来，韩国、日本等亚洲国家以及中国台湾地区均先于我国大陆在风湿病人群中开展了大量与结核病诊断、预防、治疗相关的临床研究，其经验虽可供我们参考，但也并不完全适用于我国大陆国情。本共识在参考国内外文献和我国流行病学资料的基础上，结合风湿免疫科、结核科专家的临床经验制定而成，旨在指导临床医生在使用TNF拮抗剂过程中对患者进行结核病的筛查与管理。TNF拮抗剂应用中结核病预防与管理专家共识要点：结核病的相关定义1．结核潜伏感染(1atent TB infection，LTBI)指机体感染了结核分枝杆菌，但结核菌在体内处于持留状态，感染者无结核病中毒症状，亦未在体内发现明确结核病灶。但是结核菌素皮肤试验((tuberculosis skin test，1研)和(或)干扰素吖释放试验(IFN．1 release assays，IGILCs)]妇性，目前尚无诊断金标准。一般无需治疗。但在特殊情况下，如免疫抑制的患者，需给予预防性抗结核治疗2．结核感染(状态)有结核病中毒症状，如午后低热、盗汗、乏力、食欲不振，1sT和(或)IGRAs阳性，但以目前检查手段未找到具体结核病灶，排除其他疾病，临床诊断为结核感染(状态)，需要进行标准抗结核治疗3．活动性结核病具有下列情况下，考虑结核病活动(具体诊断标准请参见正文)，须进行标准抗结核治疗1)痰菌阳性肺结核2)痰菌阴性肺结核，但是肺内病变呈现渗出、干酪、空洞性病变，或近期肺内出现新的结核播散病灶3)活动性肺外结核病4．陈旧性结核病结核病变稳定，影像学表现以增殖、纤维索条、钙化为主，无结核病中毒症状。一般无需处理，特殊情况下需给予瑗防性抗结核治疗TNF拮抗剂应用中结核病预防与管理专家共识要点1．每位准备接受TNF拮抗剂治疗的患者都应在用药前进行结核病筛查1)LTBI以及陈旧性结核病患者在接受TNF拮抗剂治疗前，需给予预防性抗结核治疗2)活动性结核病与结核感染(状态)的患者不推荐TNF拮抗剂治疗，且需请专科t医生给予标准抗结核治疗2．筛查方法1)详细询问结核病相关病史，包括危险因素评估、结核病史、接触史、治疗史、既往接种卡介苗的情况2)辅助检查：胸部X线片、TsT和(或)IGRAs，必要时可补充胸部CT检查①有条件者建议优选IGRAs检测②尤其对于结核病及非结核分支杆菌感染的高发区人群、卡介苗接种者、曾接受过免疫抑制治疗的患者、合并糖尿病的患者、1sT硬结≥10 mm的患者，采用IGRA8检测相对必要③胸部CT较胸部x线片更可靠，病情需要时，可检查胸部cT3．预防性抗结核治疗的适用人群1)LTBl人群：IGRAs阳性或研硬结≥10 mm。且无结核病中毒症状，胸部x线片正常的患者2)陈旧性结核病患者：既往有或无结核病史，胸部x线片胸部cT等检查证实为陈旧性结核病，但从未经过抗结核治疗的患者3)必要时请专科-医生会诊，决定是否给予预防性抗结核治疗4．预防性抗结核的治疗方案建议和专科医师讨论后决定，可参考以下方案1)异烟肼0．3 g阳，利福平0．45固耐，连续治疗6个月2)异烟肼0．6 g，每周2次，利福喷丁0．6 g，每周2次，连续治疗6个月3)在接受预防性抗结核治疗至少4周后，可开始使用TNF拮抗剂5．患者在接受TNF拮抗剂治疗的过程中应进行严密监测，警惕LTBI的活化以及新发结核感染1)监测方法①常规方法：临床症状、体征，胸部x线片，有条件者同时监测IGRAs②如出现可疑结核症状，则进一步完善肺结核的病原学检查。同时，TNF拮抗剂相关结核以肺外结核病多见，临床上应予以警惕2)监测频率①用药后第3．6个月复查，之后每6个月复查1次，直到停药后3个月②对于应用单克隆抗体类TNF拮抗剂的患者，以及具有高危因素的人群，建议适当增加随访频率③若患者在治疗中出现可疑结核症状，应随时就诊6．对于具有结核高危因素、经病情评估后需使用TNF拮抗剂治疗的患者，推荐使用融合蛋白类TNF拮抗剂，如依那西普，其次考虑单克隆抗体类TNF拮抗剂，如英夫利西单抗、阿达木单抗7．如果判定是活动性结核病或结核感染(状态)，须转专科医院就诊，活动性结核病的判定标准请参见正文。
