WFSBP 精神分裂症的生物学治疗指南，第1部分：精神分裂症的急性治疗和耐药管理（2012年更新）

中文标题：

WFSBP 精神分裂症的生物学治疗指南，第1部分：精神分裂症的急性治疗和耐药管理（2012年更新）

英文标题：

World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, part 1: update 2012 on the acute treatment of schizophrenia and the management of treatment resistance.

发布机构：

世界生物精神病学会联合会

发布日期：

2012-07-20

简要介绍：

简介来源：医脉通精神科资讯 WFSBP精神分裂症生物治疗指南（一）：总论摘要本次更新基于2005年WFSBP精神分裂症生物学治疗指南第1版。本次修订中，制定者系统地回顾了所有与精神分裂症生物学治疗相关的可用文献，力求基于循证学进行指南的修订工作。本指南提供了具有临床及科学意义的循证学实践建议，旨在为所有诊断及治疗精神分裂症患者的医生所用。在第1版指南的基础上，MEDLINE/PUBMED数据库及Cochrane图书馆中的相关文献以及从国家级治疗指南中提取的数据均在本次更新中得到了体现。研究者考量了所纳入文献的证据等级，并将其分为6个等级（A–F）。本指南的第一部分涵盖了抗精神病药的总述及其副作用、急性精神分裂症的生物学治疗以及难治性精神分裂症的治疗。关键词精神分裂症；抗精神病药；循证学指南；治疗；急性期治疗；难治性；生物学治疗一、总论一般建议对于满足精神分裂症诊断标准、精神分裂症发作或出现与精神分裂症性障碍相关的精神病性症状的患者而言，明确的治疗是必需的。当个体首次出现精神病性症状时，医师应对其进行认真的诊断性评估，包括实验室检查及对药物滥用的筛查。当怀疑躯体疾病（如脑炎）为导致精神症状的原因时，应进行影像学检查（优先考虑MRI；若无条件，则考虑头颅CT），以除外脑器质性疾病。另外，腰穿仅在预计患者可能罹患脑器质性疾病时方可进行。在评估诊断及建立治疗同盟后，治疗计划应加以构建及实施。治疗方案应包括治疗形式、特定治疗种类及治疗设置的选择。周期性地评估诊断及治疗方案至关重要。在患者的允许下，建议其家人及其他重要人士参与治疗进程。治疗的目标及策略因患者所处疾病时期及严重程度而有所不同。急性期（持续数周至数月）治疗内，治疗的主要目标为发展与患者及其家人的治疗联盟，减少伤害，控制行为紊乱，降低精神病及伴随症状（如激越、攻击、阴性症状、情感症状）的严重性，确定及重视导致急性期发作的因素，快速回归最佳的功能水平。尤其需要注意自杀观念、意图、计划，以及命令性幻听的存在与否。应采用患者所能同化理解的方式告知其疾病性质及治疗相关的信息，包括药物治疗的收益及副作用。急性期治疗的重点在于药物（或其他躯体的）干预手段。因此，抗精神病药应作为全面治疗计划的必备组分，治疗计划应强调患者本人的临床、情感及社会需要。特别提示将抗精神病药划分为所谓第一代抗精神病药（FGA）和第二代抗精神病药（SGA）或较为主观，医生需要针对具体的临床情况选择合适的药物；然而照顾到内容结构，尤其是几乎所有的临床试验均使用这种划分方法，制定者遂予以沿用。医生自己应清楚，这些术语所代表的实际上是一种伪分类方法，而非具有临床及科学意义的分类。精神病初发对于初发精神病患者而言，起用抗精神病药应特别小心，因为这一群体发生锥体外系反应（EPS）的风险更高。适宜的治疗策略包括渐进加量，使用最低有效剂量，配合详尽的解释。临床工作中应考虑使用一线FGA及SGA标准剂量范围的下限。应根据患者的个体情况选择抗精神病药物，包括精神及躯体状况，尤其需要注意副作用。鉴于SGA的锥体外系反应较FGA轻，医师应首先考虑使用SGAs。使用FGAs时，须密切监测锥体外系反应的发生情况，尤其是治疗初期的急性肌张力障碍、帕金森综合征及静坐不能，以及治疗一段时间之后的迟发性运动障碍。各项代谢指标同样应加以监测。抗精神病药逐渐起效的过程中，为缓解患者的精神痛苦、失眠及行为紊乱，熟练的精神科护理、安全及支持性的环境、适时使用苯二氮䓬类药物或许至关重要。然而，长半衰期的苯二氮䓬类药物与抗精神病药物联用的支持性证据并不充分，且这种联合治疗可能与精神分裂症患者死亡率的升高相关。精神病复发精神分裂症的急性期治疗中，FGAs和SGAs均占有一席之地。选择抗精神病药时应以既往治疗应答情况、药物副作用、拟给药途径、患者个人对某种药物的偏好、共病躯体情况及与其他处方药之间的潜在相互作用作为指导。与抗精神病药相关的副作用须格外注意。抗精神病药的滴定应在患者所能耐受的范围内尽可能快地达到治疗剂量，同时应监测患者的临床状况。快速加量、高负荷剂量及超量用药并未被充分证明具有更优的疗效，同时与副作用的增加相关。尽管精神病复发作为自然病程的一部分在患者服药期间出现的情况并不少见，但对于精神病反复发作的患者而言，导致其复发的最常见原因包括抗精神病药物治疗不依从、物质滥用及应激生活事件。若怀疑患者对药物治疗不依从，建议评估及考虑治疗方案中造成这一现象的原因。针对复发患者，建议立即启动药物治疗，因为急性精神病恶化常与精神痛苦及危险行为风险的升高相关。难治性精神分裂症难治性精神分裂症的定义为：既往曾使用至少两种不同化学结构分类（其中至少一种为非典型抗精神病药）的两种不同抗精神病药，均使用治疗精神分裂症时的推荐剂量，每种药持续使用至少2-8周，但患者并未出现精神病理学状况和/或靶症状的显著改善。在评估难治性精神分裂症或药物部分应答的情况时，针对患者的多维度评估应包括持续存在的阳性或阴性症状、认知障碍伴严重功能损害、怪异行为、复发性情感症状、职业及社交功能缺陷及较差的生活质量。治疗过程中应确保患者拥有良好的服药依从性，必要时可检测血药浓度。对于那些明确被定义为难治性精神分裂症的患者，氯氮平应被视为治疗选择，因为该药在此种情况下疗效相对优越。在某些个案中，可换用的治疗方案包括另一种SGAs、与靶症状相关的增效治疗（抗抑郁药及心境稳定剂）、联用其他抗精神病药及电休克治疗。然而，支持上述治疗方案有效性的证据有限。对于存在紧张症特征的患者而言，若苯二氮䓬类药物治疗效果欠佳，应更早地考虑电休克治疗。阴性症状在精神分裂症的治疗中，鉴别原发及继发性阴性症状至关重要。原发性阴性症状为精神分裂症的核心症状，而继发性阴性症状则为多种状况所导致的后果，包括阳性症状（如偏执观念，患者或继发社交回避）、神经系统的药物副作用（如EPS、急性肌张力障碍、抗精神病药所导致的帕金森综合征及迟发性运动障碍）、抑郁症状（如精神病后抑郁或抗精神病药所致抑郁）及环境因素（如住院所导致的社会低刺激）。针对继发性阴性症状，FGAs和SGAs均有一定的疗效；针对原发性阴性症状，推荐使用某些SGAs（氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮）而非FGAs，但证据并不一致，尚需更多研究确认其疗效。也有支持抗抑郁药治疗阴性症状的证据，但较为有限。治疗不依从精神分裂症复发的最常见原因之一即为抗精神病药治疗不依从。药物依从性问题在所有临床学科中普遍存在：患者自身也在权衡治疗的利弊。在精神分裂症及分裂情感性障碍患者中，接近一半的患者所使用的药物剂量小于医嘱的70%。造成这一现象的原因很多，包括自知力损害、与抗精神病药相关的副作用、行为紊乱、诊断的污名化及症状缓解时的无病感。因此，精神分裂症患者的服药依从性需特别注意，因为抗精神病药仅在真正被服用的情况下方可发挥治疗效应。