唐礼江：STEMI患者罪犯血管血流正常时的血运重建策略

一、PPCI术后常见并发症

急诊直接冠状动脉介入治疗（PPCI）具有再通率高、残余狭窄率低等优点，是目前公认STEMI患者首选治疗方法。然而，随着PPCI的日益推广应用，有些患者在接受急诊直接支架植入术后却出现梗死相关血管无复流或慢血流、随访期内支架贴壁不良、支架内血栓形成、再灌注心肌损伤等并发症，从而影响心肌灌注和心功能恢复，对心肌梗死患者近期及远期预后造成不良影响。

临床研究发现PPCI术后TIMI血流分级无复流／慢血流及支架贴壁不良的发生率均可达20％～30％左右[1-2]，远高于稳定性心绞痛患者。无复流／慢血流现象可导致相关梗死面积扩大、心功能下降、死亡率上升。贴壁不良是导致支架内血栓形成（SM）的主要原因，植入药物洗脱支架后，SM的发生率为10％～25％，其后果是灾难性的，引发的心肌梗死发生率最高可达到40％～50％，病死率最高可达45％[3]。因此为了减少支架内血栓形成，需延长双联抗血小板时间，但是过量及长时间服用双联抗血小板药物，增高了出血风险，同时也给患者带来巨大的经济负担。

针对STEMI患者支架术中无复流/慢血流现象的解决方案，包括减少局部血栓负荷的血栓抽吸治疗、充分的抗凝／抗血小板药物（GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂）以及扩张血管、改善微循环等药物（硝酸甘油、腺苷等）治疗，期待能够改善梗死相关血管的血流，但总体疗效有限。

Carrick等对101名STEMI患者行初步抽吸血栓切除术和／或球囊血管成形术，然后将血流恢复正常者（TIMI 3级），随机分配到直接支架置入组（n=49）及延期支架植入组（n=52）。结果发现：延期支架植入组无复流的发生率远低于直接支架植入组（2％ vs. 14％）。半年后心脏MRI显示：延迟支架植入组存活心肌指数显著高于直接支架植入组（68％ vs. 56％，P=0.031）[4]。

STEMI血栓抽吸术后残存血栓负荷的研究[5]，先进行残余血栓评分（residual thrombus score，TS），对血栓负荷轻者（TS＜2）直接PCI，而血栓负荷重者（TS≥2）延期PCI。直接PCI组术中即刻植入支架，延期PCI组抗凝抗血小板治疗7天后再次行血管造影评价，决定是否需要支架植入。结果发现：延期PCI组半年后梗死相关血管的血流和室壁运动指数明显改善，心肌组织灌注显著优于直接PCI组（94.9％ vs. 73.9％，P=0.017）；延期PCI组无复流发生率以及远端栓塞概率明显低于直接PCI组（0％ vs. 14.9％；2.5％ vs.19.1％）。

最近一项随机小样本对照研究也发现直接PCI组无复流／慢血流、术中血栓事件发生率均显著高于延期PCI组（29％ vs. 6％，P＝0.006；33％ vs. 10％，P=0.010），无复流的发生率明显增高（14％ vs. 2％，P=0.052）；延期PCI组术后TIMI血流分级明显高于直接PCI组（P=0.018）。术后6个月MRI检查心肌存活指数即存活心肌与左心室比值延期PCI组明显高于直接PCI组。

因此对于STEMI梗死相关血管TIMI血流正常（TIMI 3级）者，延期PCI可以改善心肌灌注、室壁运动指数、提高存活心肌、减少术中无复流／慢血流的发生[6]。Nicolas等研究发现，延期PCI组的手术成功率亦显著高于直接PCI组（95％ vs. 77％，P=0.008），且延期PCI时血栓负荷较基线水平显著改善（P=0.039）[7]。2014年JACC杂志上发表的DEFER-STEMI研究结果亦显示，梗死相关血管血流恢复正常（TIMI血流3级）的STEMI患者，延迟支架植入可减少无复流及血栓事件的发生。进一步表明，STEMI患者梗死相关血管血流正常（TIMI血流3级）后，延期PCI具有更高的手术成功率，同时并不增加MACE的发生。2013年，Henning等研究发现延期PCI组，48～72小时再次行冠脉造影，有高达38％患者因残存狭窄率＜30％，无明显血栓无需支架植入，且术后3个月造影仍然显示管腔开通，无需介入治疗[8]。

MIMI（minimalist immediate mechanical intervention，MIMI）[9]研究显示，延期介入治疗使部分患者可重新选择血运重建策略，其中25％的患者选择了冠脉搭桥手术，8％的患者第二次冠脉造影没有明显残余病变，不需支架植入。与直接PCI相比，强效抗凝、抗栓治疗后延期PCI，不仅能减少术中血栓相关不良事件发生率（27％ vs. 4％）和MACE事件（23％ vs. 10％），亦降低6个月时的全因死亡率、非致死性心肌梗死的发生率和术后再狭窄发生率（22.6％ vs. 15％）[7-10]。同时并不增加延期PCI等待期间的MACE事件发生率（仅1.8％）[8]及主要出血风险（约5％）[7,10]。

STEMI患者由于处于应激状态、血管收缩、血流动力学不稳定等因素，使得靶血管不能充分地扩张，导致支架选择相对偏小；同时支架和血管壁之间因存有血栓，抗凝、抗栓治疗将血栓溶解后产生间隙，这些现象的存在是导致支架贴壁不良、血管内皮覆盖不全的主要原因。David等[9]研究证实延期PCI时靶血管最大管腔直径较第一次的测量值大0.5 cm，75％的患者延期PCI时植入的支架直径较第一次更大。

综上所述，STEMI患者梗死相关血管血流恢复正常（TIMI 3级）后，首先给予充分的抗凝、抗血小板治疗，等病情稳定后（5～7天），进行延期PCI术，可以最大程度地溶解血栓，减少术中无血流／慢血流的发生率，介入时可最大程度地扩张靶血管，选择合适大小支架，减少支架贴壁不良发生，提高血管内皮覆盖，从而减少支架内血栓形成风险和MACE事件，缩短双联抗血小板药物时间，提高患者生存率和生活质量，并且可减少不必要的支架植入，避免医源性浪费。因此，对于STEMI患者罪犯血管血流恢复正常（TIMI 3级）后，延期PCI可能是STEMI患者优化血管重建的新策略。

[1] Ricardo AC, Alexandre A, Chaim L,et al. Impact of Thrombus Burden on Outcomes After Standard Versus Mesh-Covered Stents in Acute Myocardial Infarction (from the MGuard for Acute ST Elevation Reper fusion Trial. American Journal of Cardiology,2015,Jan 15;115(2):161-6.
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[9] David C, BMED SCI, MBCHB, A. Randomized Trial of Deferred Stenting Versus Immediate Stenting to Prevent No- or Slow-Reflow in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (DEFER-STEMI). J Am Coll Cardiol,2014,63:2088–98.
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唐礼江 浙江医院

主任医师、教授、硕士生导师

浙江医院心内科主任医师。中华医学会心脏起搏和电生理学会心电生理专业委员会／心脏起搏专业委员会委员；中国医师协会心血管病分会委员；省医学会心血管病分会/心脏起搏与电生理分会委员、常委；入选浙江省“151人才工程”第二层次；发表和交流文章50余篇（SCI收录10余篇、国家级6篇）。承担国家十一五支撑课题子课题、省／厅市级课题共12项。获浙江省和厅市级科技进步奖共5项。浙江省优秀医师／全国优秀医师提名奖。享受国务院特殊津贴。