狡猾的“M蛋白”

前 言

M蛋白是浆细胞或B淋巴细胞单克隆恶性增殖所产生的一种大量的异常免疫球蛋白，其本质是一种免疫球蛋白或免疫球蛋白的片段。其多见于多发性骨髓瘤(multiplemyeloma)、巨球蛋白血症(macroglobulinemia)以及恶性淋巴瘤(malignantlymphoma)等，又因为它们都是以M开头的疾病，故称为"M蛋白"。

然而大部分具有M蛋白的疾病发病都呈现慢性病程，早期可无症状，不易察觉，很容易被漏诊。

案例经过

现病史：患者男，69岁，患者4月前无明显诱因出现喘憋，活动后明显，无胸痛、胸闷，无心悸、无咳嗷咳痰等不适，未予以重视。1月前患者喘憋症状加重，活动耐力明显下降，自行口服药物治疗(具体不详）咳嗽好转，黄痰转为白痰，但喘憋无明显好转，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以"喘憋原因待查"收入我院。自发病以来，精神尚可，饮食、睡眠尚可，大便正常、小便次数增多。

既往史：2020年8月曾于我院住院治疗，诊断为冠心病、变异型心绞痛、脑动脉供血不足、高血压3级以及高血压视网膜病变。否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及手术史，预防接种史不详。否认输血史，否认食物过敏史。

个人史：生于原籍无外地居住史，未到过疫区，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史。吸烟50余年，否认酗酒史。

患者入院后进行了一系列的实验室检查，检查项目如下：

1. 肝功能患者总蛋和球蛋白明显的异常升高（图1）

图1 TP和GLB异常升高 触发复检规则，受到了干扰？

2. NSE和其他肿瘤标志物结果均无法测出

3. 血常规显示患者有轻度贫血（图2）

图2 患者血常规结果

4. 凝血项目结果无异常

案例分析

我们首先检查了标本有无异常，我们发现在血清和红细胞中间有一个分层现象（图3）。

图3

其他并无明显异常，之后我们又查看了当天仪器状态和质控情况，均无问题后复测了样本，结果显示与首次测量值相差不大，更换另一台机器后结果亦无明显变化，排除患者用药情况下我们把注意力集中在了患者标本上，难道是这个标本的分层导致的结果异常，根据以往的经验我们首先怀疑是否存在高免疫球蛋白的干扰呢？

接下来我们又给患者做了电泳项目和免疫球蛋白项目，电泳项目显示患者的结果无明显的异常，而免疫球蛋白项目也仅仅是 IgM的轻度升高，既然我们怀疑是由于高免疫球蛋白干扰的结果，那么为什么免疫球蛋白IgM仅仅是轻度升高，而蛋白电泳项目结果又很正常呢，与我们刚刚的猜想又不符，带着种种疑问我们接下来又做了稀释实验。

我们分别用纯水和生理盐水对标本进行稀释实验（图4），纯水稀释后我们发现样本明显浑浊并且随着稀释的倍数增加，浑浊程度亦有明显的增加，而生理盐水稀释样本后没有浑浊现象的发生，那么这又是什么原因呢？

图4

其真实原因是由于纯水稀释样本时，降低了样本中的离子强度，导致高免疫球蛋白很容易发生交联聚集从而产生浑浊现象，而生理盐水稀释样本时离子强度变化不大，所以不会出现样本浑浊的情况，这也就间接的证明了存在高免疫球蛋白！

既然我们找到存在高免疫球蛋白的证据，那么为什么蛋白电泳和免疫球蛋白的结果无明显的异常呢，带着疑惑不解，接着我们上次查看的样本发现样本血清和红细胞存在一个分层现象，混匀样本后重新离心上机检测免疫球蛋白IgM高达7880mg/dL（图5），蛋白电泳呈现明显的M蛋白，加做免疫固定电泳，IgM和轻链Ｋ阳性，存在干扰的结果稀释后正常。

至此一切谜团解开，由于早上护士四点抽血后标本放在架子上之后放到了冰箱里，到离心上机时已经十点多，由于标本具有高免疫球蛋IgM，IgM本身又属于大分子蛋白，4度冰箱易于沉淀，经过好几个小时的沉淀导致标本血清和红细胞之间存在分层现象，也就导致了此次检测结果的不准确。

图5

案例总结

球蛋白异常为肝脏疾病及免疫系统受损的间接表现，甚至是某些疾病的早期诊断指标。明显异常的TP、GLB，我们结合转氨酶指标，不排除球蛋白来源于肝脏的可能。

通过此案例分析，综合患者为中年男性，有感染、免疫球蛋白异常增高 、免疫固定电泳的IgM和轻链K阳性， 我们马上电话联系临床，建议医生考虑血液相关疾病，不排除多发性？髓瘤或者巨球蛋蛋白症的可能，需要进一步完善流式细胞学和骨髓形态学的检查。

总结此案例分析，对于我们在以后的工作中起到警醒的作用，检验正常的结果不？定就没有问题。为防止漏检、错检以及发错结果，应设生化以及其他项目复检规则；在日常检验工作中，我们不能简单的对可疑的结果复查就审核报告，更应该去追寻患者真实该有的检验结果。

好的结果分析能力和好的临床思维能力是成为优秀检验人员的必要条件，正如冯仁丰老师所说的“我一直在思考什么样的结果才是患者最可靠的结果”，仅仅对标本负责就可以了吗，我想这是远远不够的！我们不能过分的依赖仪器所报告的检验结果，而应该去追寻患者本身的真实结果，追本溯源，格物致知！

参考文献

[1]苏延军，胡小军，李改英，等.高球蛋白血症268例鉴别诊断[J].中国现代医药杂志，2017，19（5）∶58-60

[2]中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会，中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会.中国多发性骨髓瘤诊治指南 （2020 年修 订）[J].中华内科杂志，2020，59(5)：341-346.

[3]沈敏娜，吴炯，郭玮，等.M蛋白干扰对血清样本常规生化检测项目的影响[J].检验医学，2011，26(11)：730-735.