简单的「肺纹理增多」，背后竟是癌症？

肺纹理增多、增粗在临床上很常见，很多时候没有实际意义，在吸烟、慢性支气管炎的患者中很常见！但是，就算是常见的肺纹理增多、增粗，有时候也会隐藏着很严重的疾病，那就是肺血管瘤栓（肺肿瘤栓塞）。有时候，肺上一个不起眼的结节，但是某些肺纹理增多、增粗提示肺血管瘤栓，就算是很小的结节，也提示手术很可能没有价值了。

病例1

79岁男性，进行性加重的活动后气促1月，咳黄痰2周。

外院诊断为“急性支气管炎”，给予克林霉素+止咳药治疗，咳痰，呼吸困难加重。

既往史：吸烟30年包（比如每天1包，吸烟30年，就是30年包），患有2型糖尿病、高血压和血脂异常。

体格检查：呼吸音正常，没有观察到肺动脉高压的迹象。吸入空气下氧饱和度是98%。6分钟步行距离为265米。

实验室检查：没有进行肺活量测定。血常规显示血细胞比容为38%，中性粒细胞54%。血清D-二聚体4074ng/ml。其他实验室检查在正常范围内。

辅助检查：纤维支气管镜检查没有发现支气管内膜病变。

胸部增强CT扫描没有发现肺栓塞，但是肺窗显示肺纹理紊乱、增多、增粗（下图箭头），纵隔窗显示肺门、纵隔淋巴结肿大。

图1

处理：完善检查。

肺纹理增多常常是因为支气管壁增厚、肺血管扩张，结合肺门、纵隔淋巴结肿大，未见肺部肿块，提示转移性肺癌、肺血管瘤栓。

上、下消化道内窥镜检查仅显示轻度胃窦炎。

超声支气管镜引导下纵隔淋巴结针吸活检，细胞学检查发现腺癌特征的肿瘤细胞，提示前列腺癌转移。

右中叶肺活检证实肌性肺小动脉和淋巴管内存在腺癌，既没有内膜增生也没有肺动脉血栓形成。免疫组化显示肿瘤细胞对前列腺特异性抗原呈阳性反应。

腹部CT显示前列腺增大，椎体破坏。

患者呼吸困难逐渐加重，肺部病灶进展。行双侧睾丸切除术和抗雄激素（氟他胺）治疗后，患者表现出显著的临床和影像学改善。

治疗后肺纹理清晰流畅，症状完全缓解。治疗前、后CT对比，如下图！

图2

病例2

60岁女性，阴道流血就诊。诊断为晚期宫颈癌，肿瘤侵入子宫体、双侧宫旁、阴道、直肠和膀胱，合并肝转移。

一周后，患者出现进行性呼吸困难、紫绀、心动过速（105次/分）和呼吸急促（30次/分）。氧饱和度为80~85%，血压和体温正常。两肺听诊均未发现异常。血气分析示氧分压54.9 mmHg，二氧化碳分压21.8 mmHg。

实验室检查显示D-二聚体、C-反应蛋白、白细胞计数和肌酐水平升高（原文：Laboratory tests showed elevated D-dimer，C-reactive protein，white blood cell count，and creatinine levels）。

我把原文附上，是觉得国外当医生怎么那么自由，肌酐都升高了，这个患者还可以拿去做增强CT。

胸部增强CT没有发现肺栓塞（图3）！

图3

没有气胸、没有肺栓塞、没有肺部感染、没有气道狭窄，那病人为什么呼吸困难？

细心的高手发现了，肺外周肺纹理增粗（下图箭头），为肺小动脉扩张，提示肺部肿瘤栓塞！这个在临床上不是很常见的么！

图4

转入作者单位医院后第四天，患者呼吸衰竭死亡（Her condition rapidly deteriorated on the fourth day after admission，and she died from respiratory failure.）

什么情况？

遗体解剖示肺动脉内肿瘤栓子（下图箭头），肺实质没有侵犯！

图5

肺小动脉中发现弥漫性肿瘤栓塞（下图）。小动脉壁有正常的结构。大多数血管内膜是正常的，没有观察到血凝块形成。

图6

病例3：典型的外周肺动脉内瘤栓

下图是典型的肺动脉内瘤栓，胸部CT平扫肺窗示肿瘤栓子沿着肺动脉转移，肺动脉扩张。

图7

病例4：肺动脉瘤栓的不典型表现

有些肺动脉瘤栓表现为斑片状阴影，诊断极其困难。

一名36岁的乳腺癌患者因呼吸急促而入院。肺动脉CTA未发现肺栓塞，平扫肺窗如下图。但病人很快出现呼吸衰竭、休克，随后出现猝死。遗体解剖显示广泛的淋巴和血管肿瘤栓塞。

图8

病例5：肺动脉瘤栓酷似肺血栓

很多肺部肿瘤栓塞，与我们平常所见的肺血栓在影像学上并无本质的区别，很难鉴别。

下图乃其他部位的肿瘤转移至肺血管，与肺血栓难以区分。

图9

病例6：肺血管内淋巴瘤

肺血管内淋巴瘤，也可导致肿瘤相关的肺纹理增多增粗（如下图），但常常合并磨玻璃阴影，该病还可表现为结节、实变阴影，也可酷似间质性肺炎。

图10

后记

肺纹理紊乱、增多、增粗，很多时候并没有特殊的临床意义，但是，任何影像学异常都要结合临床综合分析，才能发现其中隐藏的巨大信息。