病例分享：发现4个月的肺结节，虽才7亳米，缘何我们又建议她切了？是否也属于过度治疗？

前言：许多结友查出肺结节，最关注的都是大小，而且无比在意相差1毫米、2毫米，甚至零点几毫米。当然由于专家共识、指南也是以大小来区分为主。可我自己经常觉得一定范围内的大小并不关键，关键的是密度。所以我在临床工作中，或病例分享以及问诊分析中，几乎从来不提具体大小。当然这或许并不严谨，但我却觉得不关乎临床决策。今天分享的这位结友其实病灶倒是不大，报告上说7毫米，而且发现才4个月，我们却又建议她切了为妥。这是缘何？也是过度治疗否？还是切得正当时？

病史信息：

主  诉：

体检CT发现肺结节四月余。

现病史：

患者四月余前体检行胸部CT平扫提示肺多发结节（报告未见），当时无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急胸痛，无呼吸困难，无午后低热等不适。当时门诊随访复查。三月前至某县第一人民医院复查胸部CT：1.左肺上叶尖后段一枚混合磨玻璃结节灶，大小约7mm*6mm2.左肺上叶尖后段、左肺下叶背段两枚较大实性结节灶。口服抗生素治疗一月。10天前再次至某县第一人民医院复查胸部CT：1.左肺上叶尖后段一枚混合磨玻璃结节灶，大小约7mm*6mm，较前片2024.8.20相仿。2.左肺上叶尖后段、左肺下叶背段两枚实性结节灶已吸收。今患者为进一步治疗，来我院就诊，现无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急胸痛，无呼吸困难，无午后低热等不适。门诊拟“左上肺结节”收入院。        本次发病以来，患者精神可，胃纳可，睡眠可，二便如常，体重无明显改变。

影像展示与分析：

病灶出现 ，位于左肺尖，表面不平，中间有小空泡征，边缘欠光滑，灶内密度也欠均匀，整体轮廓与边界却较为清楚。

灶内细支气管扩张，边缘有小血管进入，表面不平有小棘突或毛刺，灶内密度不均，有点状高密度。

灶内见到血管穿行，整体轮廓清楚，密度欠均。

有明显磨玻璃成分，有血管紧贴，有小血管穿行，整体轮廓与边界清。

整体密度较高，有血管贴着，边缘少许磨玻璃成分。

血管进入，小棘突征，密度不均，轮廓与边界清。

血管进入明显，此层密度不太致密，更偏高磨玻璃点。

磨玻璃密度，边缘毛刺、血管贴边与穿行，小血管进入、病灶边缘有细支气管扩张。

磨玻璃密度，轮廓与边界清，密度稍不均。

边缘部分较淡，有灶内细支气管扩张。

临床考虑：

1、诊断问题：此灶发现4个月，随访持续存在，整体轮廓与边界清，是混合密度结节，有血管进入与穿行、有毛刺与小棘突征、灶内与边缘有细支气管扩张、整体密度略显杂乱，而且大部分层面密度较高，偏实性密度。整个病灶看有一定膨胀感。没有卫星灶，没有晕征，也没有片状模糊影。所以基本上考虑是肿瘤范畴，这种密度应该比原位癌要厉害点，至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌含中分化成分以及少许贴壁亚型。

2、手术问题：此灶若位于肺叶中央，手术要切除肺叶，则由于总体仍亚厘米，随访4个月无显著进展，再谨慎随访也不至于影响预后。但此灶位于肺尖部，单孔胸腔镜下楔形切除方便快捷，创伤相对不大，但却可既明确诊断，又可去除病灶，解除风险。我们的意见是倾向局部切了为妥。

最后结果：

经过充分沟通与利弊说明，结友经过慎重考虑后同意行胸腔镜下微创手术。杭州市第一人民医院胸外科叶建明手术团队为其进行了手术。

病灶切面灰白，质较硬，没有包膜，肉眼看也典型恶性的。

术后病理示微浸润性腺癌。

感悟：

其实若从影像上来看，此灶似乎更符合浸润性腺癌些，当然最后以病理结果为准。混合磨玻璃密度，有诸多恶性影像特征，随访过没有好转，标本肉眼也典型，虽然病理非浸润性癌，但考虑到位置在边上，楔形切除的便捷性与创伤不大，手术切除应该是利大于弊的。虽然我也曾经说微浸润性腺癌或许并非是手术干预的最佳时机，但这要结合影像上的风险高低以及病灶所处的位置，手术带来的创伤与肺功能损失等综合来评估权衡。所以在肺结节目前的医学理论下，没有完全标准的答案，指南共识的规定并无法具体到个例该如何，我们需要在大的方向正确的指引下，个体化、个性化考虑，并充分沟通前提下来处理与决策。