病例分享：70岁老人纯磨伴血管进入穿行，术前考虑微浸润性腺癌，术后病理原位癌，白挨一刀了吗？

前言：我们在公众号上一直强调只要是磨玻璃密度，风险就低，就能安全随访，不需要过于关注病理到底是不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌还是浸润性腺癌的贴壁为主型，在开始有风险时再干预结果没什么区别，因为都是几乎切除即治愈。那么这个风险的评估我们强调的是密度纯不纯以及有无血管进入、胸膜牵拉、细毛刺征等倾向有浸润行为的影像表现。其实在临床实践中，还要考虑患者的年纪。如果年纪已经比较大，继续随访待年纪更大后手术耐受性差，而近期手术切除能楔形切除，创伤不大，预计能耐受，则应该考虑时相对可以积极点。今天分享的这位结友，已经70岁，虽然病灶仍是纯磨密度，但因有两个特征，我们还是建议她手术为宜。但术后的病理略有意外，与术前判断有所出入，回头看，这刀开的划不划算呢？

病史信息：

主诉：

发现右肺结节7月余。

现病史：

患者7月前因“上呼吸道感染”至当地医院就诊，查胸部CT平扫发现右中肺磨玻璃样结节（具体不详），当时伴有咳嗽咳痰，发热，经抗炎治疗后，症状缓解。四月前至杭州市某区第二人民医院复查胸部CT提示右中肺磨玻璃样结节仍存在，继续随访复查。今患者至杭州市肿瘤医院复查胸部CT靶扫描：【靶结节】位置：右肺中叶（SE4，IM213）。大小：16×14mm。密度：磨玻璃。内部：密度略欠均匀。边界：清晰，可见浅分叶。支气管：未见相应支气管截断。邻近胸膜：可见胸膜增厚、凹陷。邻近胸壁：无软组织影，无肋骨骨质破坏。【余肺部】：右肺上叶（SE4，IM117）、左肺斜裂（SE4，IM206）见两枚实性结节影，长径范围约3-4mm，较大者大小约4mm×3mm，位于左肺斜裂。右肺上叶（SE4，IM114、IM122）见两枚钙化结节影，长径范围约6-8mm，较大者大小约8mm×5mm，位于右肺上叶尖段。余两肺未见明显异常密度灶。【气管、支气管】走行如常，管腔未见狭窄级扩张，管壁未见明显增厚。【食道】走行如常，管壁未见明显增厚，管腔未见明显扩张及局部偏心性狭窄。【纵隔】两肺门、纵隔及腋窝未见明显肿大淋巴结。【心脏大血管】心影未见增大，冠脉走行区致密影，心包膜未见增厚，心包腔未见明显积液。【胸膜、胸壁、胸腔】双侧胸腔无积液。附见：胆囊结石。）。诊断结论：1 【靶结节】右肺中叶外侧段结节，MIA考虑，请结合肺结节门诊意见。2 右肺上叶、左肺斜裂小结节，建议年度复诊，LUNG-RADS 2。3 冠脉多支管壁钙化，请结合相关检查。患者为进一步手术治疗，来我院就诊，门诊拟“肺结节”收入院。本次发病以来，患者精神软，胃纳一般，睡眠可，二便如常，体重无明显改变。

影像展示与分析：

非薄层平扫：

右肺磨玻璃结节，密度较淡，但轮廓与边界显得较清，表面有浅分叶。

薄层平扫：

水平裂处略有增厚样，磨玻璃密度。

病灶出现，紧贴着水平裂，轮廓与边界清。

内部密度不是很均匀，轮廓与界限是清楚的。

病灶贴叶间裂，轮廓清，内部稍显杂乱密度。

有微小血管进入与穿行，表面不平。此处贴近胸膜。

微小血管进入并散开来一点，以致局部偏向实性密度，但没到纵隔窗可见的实性成分。

内部有小空泡征，表面不平。

边缘区也是轮廓与边界清楚，符合肿瘤范畴结节的表现。

靶重建影像：

病灶明显密度欠均匀，灶内多支血管走行，病灶紧贴水平裂。

与叶间裂处没有间隙，灶内密度杂乱，有少许偏实性成分。

密度不均，灶内细支气管扩张，有微小血管进入，紧贴叶裂。

灶内多发小空泡征，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，表面不平有浅分叶。

血管进入明显，灶内细支气管通气征也明显。

进入的血管有所增粗，与叶间胸膜没有间隙。

密度显得欠均匀，灶内细支气管通气明显。

临床考虑：

1、诊断问题：这样的病灶随访过7个月，持续存在，磨玻璃密度且欠均匀、表现不平有分叶、血管进入并异常增粗与穿行、紧贴叶间裂间隙消失、灶内细支气管扩张与通气、整体轮廓与瘤肺边界清楚，是非常典型的恶性磨玻璃结节的影像表现。但由于其灶内仍无明显实性成分，风险仍是低的，按以往经验，若是纯磨密度伴有血管征，则考虑时以纯磨的原位癌加一级，也就是说要考虑微浸润性腺癌可能性大，不能完全除外浸润性腺癌的贴壁为主型。

2、手术与否问题：这种纯磨略不纯的密度，短期内风险仍是低的，要有明显实性成分才会侵袭性增加。但考虑到两个问题：一是年纪已经70岁，若继续随访，此后年纪更大后手术耐受性会不如现在；二是病灶紧贴叶间胸膜，又有血管进入，目前虽无突破胸膜的担心，但此后较短年限内进展的概率是大的，而若侵犯叶间胸膜，则存在一定风险。基于病灶位置在边缘部分，单孔楔形切除非常方便，安全性高、手术风险小，能完整切除病变肺组织，我们倾向近期微创切除。

最后结果：

经过与患者及家属的充分沟通并陈明手术与随访的利弊和选择不同策略的风险与获益情况，在完全知情同意的情况下，患方同意我们的建议，选择单孔胸腔镜下手术切除。

表面略显僵硬，质稍偏硬。

剖面是很淡的灰白色，质稍硬。

术中快速病理示：腺癌，以贴壁状生长为主。

常规病理出来报：原位腺癌，淋巴结采样阴性。

感悟：

病理居然是原位癌！这与术前的考虑略有差异。那么在原位癌已经被剔除出肺腺癌概念之外后，这手术做得还划算吗？如果知道是原位癌，是不是可以不用开刀？我想这也是我们一直强调不要在意最后病理，从风险角度以及年纪、是否多发、病灶位置等综合来评估考虑是否手术的要旨所在。此例虽然术后病理报的是原位癌，但术前影像上确实有许多偏向有风险的影像特征在，而且紧贴叶间胸膜，随访还是要有担心的。况且肺癌诊疗指南中也指出，原位癌的诊断不能是小标本（即穿刺或活检标本），而是要全部取材后才能诊断，那么不切下来就没有办法百分之百确定是原位癌，而且这样的影像表现的，是要考虑会进展成微浸润性腺癌或浸润性腺癌的原位癌，随访若有进展仍是免不了要手术的，加上年纪与手术创伤方面的评估，我们认为手术仍是合理与有效的，划算的策略之选。