疼痛种类那么多，那止痛药又该怎么选择？
2017-10-10 ivy 医学之声
▍临床上面对什么样的疼痛，我们该及时处理呢？（1） 需要紧急评估处理的严重情况，如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等；如癌痛，通风引起通风石疼痛，外伤后骨折引起剧烈疼痛等。（2） 影响康复的精神和职业因素，包括：术后疼痛可影响恢复，关节疼痛等。▍止痛药选择的五大原则（1）重视健康宣教：疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪，因此需要重视对患者进行健康教育，并与其沟通，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。&n
▍临床上面对什么样的疼痛，我们该及时处理呢？
（1） 需要紧急评估处理的严重情况，如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等；如癌痛，通风引起通风石疼痛，外伤后骨折引起剧烈疼痛等。
（2） 影响康复的精神和职业因素，包括：术后疼痛可影响恢复，关节疼痛等。
▍止痛药选择的五大原则
（1）重视健康宣教：疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪，因此需要重视对患者进行健康教育，并与其沟通，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。
（2）合理评估：需对每个疼痛患者进行评估，了解其疼痛程度。
（3）尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。因此，早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，如术后给镇痛泵。
（4）多模式镇痛：将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。目前，常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDs）等的联合使用，以及 NSAIDs 和阿片类药物或局麻药联合用于神经阻滞。但应注意避免重复使用同类药物。
（5）个体化镇痛：不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。
▍临床上，这几种常见的镇痛药该怎么选择？
1、对乙酰氨基酚（酚痂片）：
优点：可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用?对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药相比副作用更少，它不刺激胃黏膜?不影响血小板功能?对乙酰氨基酚具有中枢性抗伤害作用，还可通过抑制下行的 5-羟色胺通路和中枢 L-精氨酸/一氧化氮通路发挥作用?
临床使用：
单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应，不良反应小，对合并发热患者可有退热作用，过量可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。
2、非选择性 NSAIDs（醋氯酚酸片）
临床应用：
所有非选择性 NSAIDs 药物均可用于患者术后轻?中度疼痛的镇痛，或中重度疼痛的多模式镇痛治疗?
临床注意：
（1）无呼吸抑制作用，但胃肠副作用较大，特别在有消化性溃疡史，服用抗凝药?皮质激素?阿司匹林的患者中，发生胃肠道不良反应的危险性较高?（2）抑制血小板功能，用药后可能会增加出血时间；当患者已有肾脏损害?低血容量和血管紧张素转化酶抑制时，非选择性。
（3）NSAIDs 的肾脏副作用风险增加?使用非选择性 NSAIDs 必要时要加用 H:受体阻断剂?质子泵抑制剂或胶体次枸橼酸铋等胃肠道保护剂，或改用选择性 COX-2 抑制剂?
（4）对于老年(年龄 > 65 岁)?存在心脑血管病病史或高危因素及肝肾功能损害患者,非选择NSAIDs应谨慎使用，充血性心力衰竭?近期接受冠状动脉旁路移植术的患者禁用?
3、选择性 COX-2 抑制剂（西乐葆）
对 COX-2 具有高度抑制作用，通过降低前列腺素样递质的合成而达到抗炎镇痛的目的?选择性 COX-2 抑制剂可用于患者的术后轻?中度疼痛的镇痛，或中重度疼痛的多模式镇痛治疗。
优点：
它不影响血小板功能，不增加出血时间。研究表明，短期使用其发生胃溃疡的比率与安慰组相似。
西乐葆以及醋氯酚酸片都可用于缓解骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎以及成人急性疼痛。
由于西乐葆为磺胺类药物，故不可用于磺胺类药物过敏者。
西乐葆以及醋氯芬酸片用药禁忌：
不可用于服用阿司匹林以及其他NSAIDs 后诱发哮喘或荨麻疹者；禁用于心脏搭桥手术的手术期疼痛以及重度心力衰竭患者。
禁用于消化道溃疡出血或有胃肠道出血患者。
4、 曲马多
是一种非阿片类中枢性镇痛药?该药为人工合成?可用于治疗中等至严重的疼痛?用药后可能有多汗?恶心?呕吐?眩晕?口干?疲劳等不良反应?
曲马多抑制呼吸的风险相对较小,对胃肠运动功能的抑制作用小于吗啡，因此便秘较少?曲马多可与对乙酰氨基酚?非选择性 NSAIDs?选择性 COX-2 抑制剂等合用起协同作用。
因此，临床工作中，各种镇痛药其机制各不相同，其优势以及副作用各不相同，我们要了解药物特点，切忌一成不变的用药，要根据患者的个体化镇痛，对于消化道溃疡或出血患者禁用非选择性 NSAIDs，避免长期使用选择性 COX-2 抑制剂，联合用药时不可同时使用两种或两种以上的NSAIDs；对于术后疼痛的多模式镇痛，除非禁忌，应持续使用选择性 COX-2 抑制剂、非选择性 NSAIDs或对乙酰氨基酚等，严重适时联用其他镇痛药物。
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