柳叶刀：CYP2C19和ABCB1多态性对三种格雷类药物用于急性冠脉综合征的比较

文章一：

在 PLATO试验中，口服、可逆性P2Y12受体直接抑制剂替格瑞洛（Ticagrelor，替卡格雷）与氯吡格雷相比，使得心血管（CV）死亡、心肌梗死（MI）和卒中组成的主要复合终点相对危险度显著降低16%，同时未增加主要安全性终点——PLATO大出血的发生率。CYP2C19基因型是机体对氯吡格雷药效动力学和药代动力学反应的遗传学决定因素，尽管其仅能解释临床观察到变异性的12%；此外还与临床结果的差异相关。ABCB1基因型影响氯吡格雷的吸收和清除，也与结果的变化相关。本研究检验以下假设：在所有CYP2C19 和/或 ABCB1基因型患者中，替格瑞洛均优于氯吡格雷；CYP2C19 和/或 ABCB1基因多态性影响氯吡格雷治疗结局，而对替格瑞洛治疗结局无影响。

    方法：PLATO试验纳入18624例急性冠脉综合征（ACS患者），随机分配接受替格瑞洛180 mg负荷剂量、继以90 mg bid或氯吡格雷300~ 600 mg负荷剂量、继以75 mg维持量，共6~12个月（中位9个月）。10285例患者（替格瑞洛和氯吡格雷组各5137和5148例）接受了DNA检测，基因型分为 CYP2C19野生型（*1），功能丧失等位基因*2、*3、*4、*5、*6、*7 及 *8，加上获得功能（GOF）*17和ABCB1 (MDR1/P-Gp) C3435T SNP。对CYP2C19，运用统计学方法针对每一个复合终点根据最适合的基因型制定治疗决策。对所有终点，均采用有和无LOF等位基因的分组进行对比；但总的大出血除外，因GOF携带者作为一个独立分组接受治疗。采用校正种族、性别、使用质子泵抑制剂、阿司匹林剂量、吸烟和糖尿病等协变量的Cox回归方法，评估各基因型亚组治疗的相互作用。
    结果：基线人口学和主要及次级终点对比结果证实遗传学队列可代表PLATO研究整体人群。等位基因的发现率和预测的基因型符合预期。对CYP2C19，替格瑞洛与氯吡格雷相比，对主要终点的影响在各基因型之间无显著变异（相互作用P=0.4628）。各基因型组间替格瑞洛治疗的事件发生率相似（8.6% 和 8.8%/年）；但接受氯吡格雷治疗的一个或多个LOF等位基因组（11.2%/年）事件率显著高于无LOF等位基因组（10.0%/年）。携带任何 LOF等位基因的个体，替格瑞洛均显著降低其绝对危险度。Kaplan-Meier曲线显示，随机化后1周内，具有一个或多个LOF等位基因的个体事件率即出现曲线分离，而其他患者直至30天后才出现分离。氯吡格雷治疗组中，任何GOF等位基因携带者总的大出血发生率较*1/*1升高。就出血事件而言，按 CYP2C19基因型治疗组间未观察到相互作用。在ABCB1基因组（低、中、高表达）之间，替格瑞洛治疗的主要疗效终点事件发生率（8.1%~9.0 %/年）低于氯吡格雷治疗的低（9.9%/年）、中（9.3%/年）、高（11.5%/年）表达组。ABCB1基因型与出血发生率之间无关联。所研究的治疗方法与结果之间无显著相互作用。

    结论：不论目前已知可影响氯吡格雷反应性的CYP2C19和ABCB1基因型如何，替格瑞洛在预防CV死亡、MI和卒中方面由于氯吡格雷。对于遗传学预测氯吡格雷低反应的个体，替格瑞洛相对于氯吡格雷预防缺血事件的优势在早期即可显现出来。

文章二：

　　普拉格雷（prasugrel）
　　普拉格雷（商品名Efient、Prasita，礼来/第一三共制药研究开发）是一种口服噻吩并吡啶类前体药物，如同氯吡格雷那样系在肝脏中通过细胞色素P450代谢。其活性代谢物的不可逆转地抑制血小板P2Y12受体，程度与氯吡格雷活性代谢物相当。然而，在体内其活性代谢物比氯吡格雷的活性代谢物有效得多。从而，普拉格雷60毫克剂量较氯吡格雷300毫克标准剂量和600毫克增加剂量对血小板功能抑制奏效更加迅速、恒定。
　　一项名为TRITON - TIMI 38，有13608名患者参与的试验对普拉格雷与氯吡格雷做了比较研究，这些患者或有心肌梗塞危险，或罹患急性心肌梗塞即将接受血管成形手术。
　　患者出现非致命性心肌梗塞的比例：接受氯吡格雷者为9.1 ％；普拉格雷组为7.0 ％，效果优于前者。
　　两个治疗组死亡和卒中人数类似，在治疗组，有卒中病史患者接收普拉格雷治疗较多再次出现卒中。此外，接受普拉格雷患者中有时见到致命的出血，风险较大。
　　在血管成形手术过程中或术后有可能严重血栓导致心脏病发作或卒中，普拉格雷获准为医师提供了一种治疗选择。但是医师在决定采用普拉格雷前必须权衡的利弊得失。

参考文献：

Genetic variants in ABCB1 and CYP2C19 and cardiovascular outcomes after treatment with clopidogrel and prasugrel in the TRITON–TIMI 38 trial: a pharmacogenetic analysis
. Jessica L Mega, Sandra L Close, Stephen D Wiviott, Lei Shen, Joseph R Walker, Tabassome Simon, Elliott M Antman, Eugene Braunwald, Marc S Sabatine