病例分享：万万没想到，这样的异物都能进血管！
2017-10-22 一叶飘零 医学之声
患者行肠梗阻手术术后，为了进行长期肠内营养，值班医生决定行中心静脉穿刺，在穿刺置管过程中，由于值班医生中心静脉穿刺经验不足，未能按规范操作，结束操作后，未能找到金属引导导丝，反复检查后，怀疑金属导丝不慎滑落入患者血管内。
患者行肠梗阻手术术后，为了进行长期肠内营养，值班医生决定行中心静脉穿刺，在穿刺置管过程中，由于值班医生中心静脉穿刺经验不足，未能按规范操作，结束操作后，未能找到金属引导导丝，反复检查后，怀疑金属导丝不慎滑落入患者血管内。
于是紧急行X线检查，发现果然导丝留在了患者血管内。图中箭头所示即为金属导丝。
虽然目前患者心电监护显示并无心律失常发生，状态稳定，但是如何快速无创取出血管内的导丝成了一个难题，处理不好，就会演变成一个医疗纠纷。
目前，患者刚经历肠梗阻手术，身体状况较差，如果常规手术开刀取出导丝，再次手术对患者创伤较大，延长住院时间，加重患者以及家属的不满情绪。
就在我们一筹莫展的时候，介入科的同事挺深而出，建议我们介入条件下，采用圈套器取出异物。
最后患者转入介入科治疗，在介入条件下，经皮采用圈套器取出血管内异物，术中介入科医生在X线可视条件下，在30min内成功将血管内异物移除，没有对患者造成进一步的伤害。
手术全程是这个样子，创伤小，速度快，被我们的介入同事高超的技艺所征服！
①在介入条件下，首先将带有圈套器的导丝沿颈内静脉进入，逐渐靠近金属导丝
②释放圈套器，套入到遗留入血管内的金属导丝内
③圈套器收紧，将遗留在血管内的金属导丝收紧后拉出
血管置管技术被广泛应用，血管异物滞留的情况并不少见
临床工作中，下列情况往往要行中心静脉穿刺，随着血管内置管技术及血管介入治疗技术不断地被推广、应用，因操作不当或其他原因造成的医源性血管内异物留置于体内的情况逐渐增多。
1．心力衰竭、休克、严重创伤及大手术后须进行中心静脉压监测者。
2．胃肠道大手术后、短肠综合征、高位肠瘘、消化道梗阻长期不能进食，须行完全胃肠道外营养者。
3．须长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。在外周静脉塌陷时可使用颈内和锁骨下静脉，给予高张或刺激性溶液。
以往大多数病例需要进行外科手术取出异物，不仅创伤大，风险高，而且异物有可能在治疗过程中再次顺血流移动。给手术带来不确定性。
目前随着，介入技术及器械不断提高和进步，使得经皮经血管腔内异物取出操作日臻完善。
在介入条件下，经皮采用圈套器取出血管内异物，是目前血管异物的最佳术式，具有创伤小，成功率高的特点，但是圈套器也不是万能的，也有其局限之处，用介入方法取出的医源性血管内异物须具备以下几个特点：
①X线可视性
②柔顺性较好，无明显倒刺
③可捕获性较好
④未与血管壁融合
如果不具备第2～4条的情况，介入方法取出的难度明显增加，成功率有所下降。而不具备第1条特点的情况是不能单纯采用X线引导下进行取出，必须辅以超声或其他影像监视方法引导。
介入下采用圈套器取出异物的操作要点有哪些？
这类操作要点要注意两个问题：
①如何使用抓取器材在血管腔内准确地将异物牢牢抓住，防止其漂移
解决方法：
选择适合的介入器材和正确的使用方法，圈套器优点是操作简便，抓取范围大，可调节套圈直径。抓取异物时用力要适度，圈套器外套管的长径与异物的长径要平行。异物钳也是一种有效的方法。优点是抓取牢靠，不足之处是输送鞘管直径较大，不易到达迂曲的血管及小分支。当异物与血管壁融合时，最好先采用导管和(或)导丝将粘连处剥离，再进行捕捉。
②如何将异物顺利地撤出血管腔。
解决方法：
尽量置入足够粗的输送鞘(正常成人的股静脉可使用14—18F，股动脉稍小)，将异物拉入鞘管内，然后将鞘管小心撤出体外。如遇无法收入鞘内的异物，可将其拉至穿刺部位，局部血管剖开，取出异物后再修补血管。另外，在捕获异物后回撤过程中，应注意回拉的力度，避免质地坚硬、表面不光滑的异物刮、刺、划伤血管壁。
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超厉害的说.谢谢分享
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挺身而出.挺深而出
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