肺多发结节还伴有心包囊肿，要手术吗？

前言：肺结节干预时机的选择是个非常关键的问题，有时候甚至比判定结节性质更加重要，比如结节甚小的时候、磨玻璃密度的时候等。前段时间有位问诊的结节，他不单有肺结节，而且是多发，并合并心包旁的占位，考虑是心包囊肿。那么是否要手术，以及手术时机如何把握？手术时能多个问题一并解决吗？我们来看看结友的情况。

病史信息：

基本信息： 

女 42岁 。

疾病描述：

肺部多发结节，磨玻璃、结节实性结节都有，有一个磨玻璃结节比较大。前纵膈内有软组织密度影。

叶医生，我的结节首发是2022年11月，在一个私立体检中心发现，第二次复查是2023年3月，最近检查是2023年7月，没有第一次检查的影像。吃过两个礼拜的消炎药，也吃过中药，似乎没什么用。

希望获得的帮助：

叶医生，你好！我想知道我的这些结节是良性还是恶性？分别处于什么阶段？哪些是有危险的？因为两次报告有差异，我想知道，还有没有小血管穿行？前纵膈内那个密度影还有没有？这个密度影到底是什么？有没有危险？这个密度影要怎么样处理？如果我的结节需要手术，是要切除哪些？是不是一网打尽？是什么样的切除方式？如果我的结节暂时不需要手术，多久随访？需要吃什么药吗？要注意什么？期待叶医生宝贵的意见，谢谢！

影像展示与分析：

病灶1：右上叶比较靠肺叶中央的地方，有磨玻璃结节，密度显得有点高，轮廓与边界清楚，考虑是肿瘤范畴的。有微浸润性腺癌的可能性，但也可能仍是腺体前驱病变的，因为不太密。

病灶2：右上叶前段纯磨玻璃结节，有血管穿行，但肿瘤成分中没有实性成分，边界与轮廓清，邻近血管无牵拉影响，应该以腺体前驱病变的可能性大些，近期风险不算大，应该能随访。

病灶3：右上叶淡磨玻璃结节，密度较低，边缘略糊，也小，大概以肺泡上皮增生可能性大，风险还低，能随访。

病灶4：左上叶小磨玻璃结节，轮廓与边界清，没有实性成分，考虑不典型增生可能性大点。

病灶5：右下叶基底段实性结节，没有明显膨胀性，密度这么高，考虑良性的可能性大些，按指南也是可以随访的。

病灶6：右下叶很淡的磨玻璃结节，似乎呈片状，密度淡，但轮廓也仍较清，肺泡上皮增生是可能的。

病灶7：左下叶实性结节，呈三角形，位于胸膜下，密度高，缺乏膨胀性，考虑淋巴结或增生结节；

病灶8：左下叶微小结节，密度偏高，偏长条状，贴膈肌，没有膨胀性，良性可能性大。

心缘旁实性占位，椭圆形，边缘光滑，缺乏膨胀性或侵袭性，考虑心包囊肿可能性大。

我的意见：

两肺多发结节，持续存在，轮廓均较为清楚，多考虑肿瘤范畴的结节。红色圈起来的密度较高，以微浸润性腺癌可能性较大；桔色圈起来的则密度略低，有不典型增生或原位癌可能性大些；黄色圈起来的更淡，肺泡上皮增生可能性大；绿色圈起来的位于胸膜下，密度高，无膨胀性，良性的可能性大些。由于是多发结节，相对要保守点，而且考虑微浸润性腺癌的位置不好，太靠中间，手术可能得切肺叶，所以暂时可仍考虑随访，半年复查随访，有进展再来综合评估考虑。纵隔内的病灶紧贴心包，没有张力，边界清楚，考虑心包囊肿可能性较大，可同期随访关注，若肺结节需手术时，可以一并处理。意见供参考！

感悟：

检出肺结节的人越来越多，多发的比例也非常高，而其中多为磨玻璃表现的肺结节。当它们与其他良性疾病共存，而其他之良性病变治疗也是手术才行的时候，是否干预处理应该基于恶性范畴结节的风险情况，因为像本例的心包囊肿反正能随访的。当然若纵隔占位是胸腺瘤，那么又是另外一回事，胸腺瘤该手术，则肺结节附带要干预处理更为稳妥。其实仍是个孰轻孰重，权衡利弊的过程。