麻醉医师和药理学对心血管系统的影响

白大衣高血压非常普遍。除了“初次见面”，有研究显示，术晨的血压往往也会升高。对于这方面，麻醉医师有很多经验。

有人把这种高血压归结为生存必需的应激反应。对于很多患者来说，围术期容易产生焦虑。在心血管系统中，焦虑代表了一种信号输入。即，可以在控制器水平改变大脑系统反应。由于非白大衣高血压可以在围术期引起与心脏有关的并发症，围术期高血压的患者必须首先给予抗焦虑药物来确定是否存在慢性高血压。这一点，大家尤其应当注意。降血压的第一步，不是用药，而是通过镇静、抗焦虑来排除一些假象。

如果抗焦虑治疗可以将血压降低到正常值，便可认为高血压是由焦虑引起的。否则，便可认为是血压调定点的改变所导致的，且必须考虑那些不太清楚的风险和获益。

麻醉处理：

1.对于接受低风险手术的健康患者来说，多数的回顾性资料显示在如今的监护标准下，排除麻醉药物过量，麻醉对于最终结果影响微乎其微。正常生理储备下（心率、体循环阻力和静脉容量）低手术风险可以极大的误差限度保护稳态平衡。

2.对于患有和糖尿病、缺血性心脏病和瓣膜性心脏病相关的合并症的高风险患者所进行的高风险手术，评估心脏生理储备显得尤为重要。患者在整个围术期的风险都升高。了解患者病理状况对于生理储备的影响后果及通过目标导向性治疗应用临床管理方法降低风险应当成为影响麻醉抉择的因素。

3.在本章节，我们讨论的是正常生理状况下的生理储备。这些和心室功能、心肌耗氧量决定因素及生理储备有关的原则同样也适用于病理状况。

4.在全部讨论过的生理储备中，除去胃肠道手术和大的创伤，术中受病理状况影响最小的并且尚未证明可引起负面结果的生理储备乃是通过容量管理而补充或膨胀的静脉容量储备。关于“一个空的心脏无法泵血”的说法是真的。

5.把液体治疗融入目标导向性治疗中对于减少心血管疾病的患者的风险来说是很重要的。

治疗原因:目标导向性治疗

1.当临床体征和症状与临床判断和结论不同时，则需要收集更多的数据。全麻下监测无反应性低血压的最有效的两种方法为肺动脉导管和经食管心脏超声技术（TEE）。

2.肺动脉导管作为一种监测工具，一直以来褒贬不一，但在心脏手术中一直被使用。一项研究显示，在近期心肌梗死患者手术时使用对其预后有所改善。采用生理学原则指导临床管理，发现这组高危人群的预后得到改善。虽然许多大型随机临床试验并没有觉得肺动脉导管在危重患者中有好处，但这些定义的随机临床研究并没有包括心脏手术，观察性的数据也指出并不是所有的心脏手术患者都能从肺动脉导管中获益。

3.一项全国范围内的调查显示，很多麻醉医师或者重症医师并不明白或不知道该如何干预肺动脉导管所提供的生理性信息。肯定的是，仅仅一条肺动脉导管并没有被证明可以改善结果，或者说“这条黄色的‘蛇’进入的时候并没有发挥什么作用”。它的使用仅限于高风险患者及需要对它的工作原理和技术有充分了解，包括在手术室和重症监护室。

总结临床要点：

许多使用肺动脉导管的医师对这些导管所提供的生理信息都缺乏足够的了解。

4.经食管心脏超声技术（TEE）是评估心室容量状态和局部心壁运动异常的最佳工具。

一个有经验的超声科医师在几分钟内就可以评估心室的容量状态（胸腔内血容量），并且同时迅速评估心室收缩功能。这两项数据为无反应性低血压的临床管理提供了快速的帮助。尤其是在心室顺应性可变化的情况下（缺血、酸中毒和败血症），充盈压并不能反映心室容量状态时，TEE是一项必需的工具。它还可以被用来评估头低位和头高位时静脉容量的状态。由于可以清楚显示三维心动超声图，心排血量便可测量。所有的生理性储备（如心率、收缩力、静脉容量）都可以评估。

需要注意的是，TEE不能在术后及时应用是其缺点之一（即，当患者清醒及已拔管时），因此经胸心脏超声技术（TTE）适合在术前和术后提供静脉容量等方面的评估。

5.如果前负荷、后负荷和收缩力等生理概念不能被很好地理解，它们在循环出问题时，如低血压的应用就会受限。这个问题通常有两个解决方法，即忽视它或使用目标导向性治疗。学习这种目标导向性治疗方法可允许你能科学性管理绝大部分患者的液体治疗。