盘点：近期心力衰竭值得一看的研究进展
2016-08-31 MedSci MedSci原创
尽管医学和装置治疗有所进步，但心脏衰竭（HF）的患病率依然在增加，是发病率和死亡率的一个主要原因。自主神经失衡，过度的交感神经激活和降低的迷走神经张力，是HF的病理生理机制的一个组成部分。【1】NEJM：非冠状动脉疾病引起的症状性收缩性心力衰竭预防性植入ICD并不会降低长期死亡率已知冠状动脉疾病引起的症状性收缩性心力衰竭使用植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗效果较好。然而，对于非冠状动脉疾病引
尽管医学和装置治疗有所进步，但心脏衰竭（HF）的患病率依然在增加，是发病率和死亡率的一个主要原因。自主神经失衡，过度的交感神经激活和降低的迷走神经张力，是HF的病理生理机制的一个组成部分。
这里小M整理了近期心力衰竭研究进展与大家分享。
【1】NEJM：非冠状动脉疾病引起的症状性收缩性心力衰竭预防性植入ICD并不会降低长期死亡率
已知冠状动脉疾病引起的症状性收缩性心力衰竭使用植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗效果较好。然而，对于非冠状动脉疾病引起的收缩性心力衰竭预防性使用ICD的治疗效果主要来源于亚组分析。自里程碑式的ICD试验以来心脏衰竭的管理得到了很大的改善，现在很多患者接受心脏再同步化治疗（CRT）。
在此随机对照试验中，共纳入了556名非冠心病引起的症状性心力衰竭（左室射血分数，≤35%）患者接受ICD，560名患者接受常规护理（对照组）。
在这项试验中，对于非冠状动脉疾病引起的症状性心力衰竭的患者来说，与常规治疗相比，预防性植入ICD并不能显著降低长期全因死亡率。（文章详见--NEJM：非冠状动脉疾病引起的症状性收缩性心力衰竭预防性植入ICD并不会降低长期死亡率）
【2】JACC：迷走神经刺激治疗心力衰竭没有效果
该INOVATE-HF（心力衰竭迷走神经张力的增加）试验评估了HF患者迷走神经刺激（VNS）的安全性和有效性，以及减小的射血分数。
INOVATE-HF是一项涉及85个中心的多国，随机临床试验，这些患者为慢性HF，纽约心脏协会功能III级症状和射血分数≤40％的患者。患者以3：2的比例被分配接受设备植入到提供VNS（阳性）或者继续药物治疗（对照）。主要疗效终点是任何原因的死亡或第一次HF恶化的复合事件。
研究结果表明，在慢性HF患者中，VNS不会降低死亡或HF事件的发生率。（文章详见--JACC：迷走神经刺激治疗心力衰竭没有效果）
美国卫生官员本周二警告道，含有沙格列汀（saxagliptin ）和阿格列汀（alogliptin ）的糖尿病药物可能提高心力衰竭风险，特别是对心脏病或肾病患者而言。
美国FDA说，含有这些组分的药物是沙格列汀片（Onglyza）和盐酸沙格列汀（Kombiglyze XR，延长沙格列汀和二甲双胍释放）、阿格列汀片（Nesina）、Kazano（阿格列汀和二甲双胍）和Oseni（阿格列汀和吡格列酮）。
发布的警告是基于两项涉及心脏病患者的大型临床试验的结果。这两项临床试验发现服用含沙格列汀或阿格列汀药物的患者因心力衰竭住院的人数要比接受安慰剂治疗的患者多。在沙格列汀临床试验中，3.5%的接受这种药物治疗的患者因心力衰竭而住院，而接受安慰剂治疗的患者只有2.8%。这意味着每1000名服用这种药物的患者中，有35人因心力衰竭而住院，而每1000名未服用这种药物的患者中，有28人因心力衰竭而住院。美国FDA补充道，风险因子还包括心力衰竭或肾脏损害病史。（文章详见--美国FDA发布警告：两种糖尿病药物可能与心力衰竭风险增加相关联）
【4】NEJM：肠促胰素不增加糖尿病患者心力衰竭风险
在本项研究中，研究人员对来自加拿大四省、美国和英国因心力衰竭住院的患者数据进行了分析。通过嵌套病例对照分析，根据性别、年龄、纳入研究时间、糖尿病病程和随访时间为同一队列的每位病人匹配了20名对照人员，并且对接受肠促胰素药物治疗的患者和接受口服降糖药物治疗患者因心力衰竭住院的HR进行了统计。
基于以上研究，与接受联合口服降糖药物治疗的糖尿病患者相比，肠促胰素治疗糖尿病患者不增加心力衰竭风险。（文章详见--NEJM：肠促胰素不增加糖尿病患者心力衰竭风险）
【5】Am J Epidemiol：1998-2011年美国急性失代偿性心力衰竭患者住院趋势
评估急性失代偿性心力衰竭(ADHF，acute decompensated heart failure ) 的患者数量和发生率是提高医疗设施利用度，改善患者医疗条件的中心环节。
研究共纳入1150万年龄≥55岁的住院患者，这些住院患者是全款支付，包含了美国社区医院的20%。每年ADHF住院的平均估计数为176万（主要诊断428，80万例；次要诊断428，83万例；没有诊断428,13万例）。
1998-2004年期间，因ADHF住院率上升2.0％/年（95％CI 1.8-2.5)，以428为主要诊断的患者住院率上升1.4%/年（95％CI 0.8-2.1)(P< 0.001)。2005-2011年因ADHF住院人数保持稳定（-0.5％/年，95％CI -1.4-0.3），主要诊断428的住院患者例数下降了-1.5％/年（95％CI -2.2--0.8）（ P=0.03）。
结论，估计因急性失代偿性心力衰竭住院的患者例数高于以ICD-9-CM-428为主要诊断的主要患者的2倍。这一趋势增加值到2005年达到高峰，在2005年以后相对持平。（文章详见--Am J Epidemiol：1998-2011年美国急性失代偿性心力衰竭患者住院趋势）
【6】专家建议：心力衰竭超滤治疗如何应用？
充分缓解慢性心力衰竭（CHF）患者的钠水潴留是减轻症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，治疗原则是充分清除血管内和血管外组织间隙过剩的体液，同时避免进一步激活神经内分泌系统。
现行的CHF处理指南推荐利尿剂为急性失代偿性心力衰竭（ADHF）的一线治疗，利尿治疗能够部分缓解淤血症状，但常不能充分纠正液体潴留，约半数患者出院时仍残存不同程度的淤血表现，这是导致反复因症状复发而住院的主要原因。
体外超滤能够根据患者液体潴留程度，可控地清除过剩的体液，是纠正钠水潴留的有效方法，已成为CHF利尿剂治疗的重要补充或替代。
本建议推荐的超滤治疗的适应证为：
（1）心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。
（2）心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿啰音；淤血性肝肿大或腹水；颈静脉怒张>10 cm；X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水。
（3）因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。（文章详见--专家建议：心力衰竭超滤治疗如何应用？）
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