陆荫英教授：从《专家共识》出发，对晚期HCC进行精细化管理

原发性肝癌是目前我国常见的恶性肿瘤及肿瘤致死病因，为了针对中国进展期原发性肝细胞癌（HCC）患者的临床诊疗进行精细化管理，以解放军总医院第五医学中心王福生院士/陆荫英教授牵头的专家团队采用“德尔菲”共识形成法，共同制定了首个《晚期原发性肝癌精细化诊疗管理专家共识》（以下简称《专家共识》），为一线临床医务人员提供了更加详细、科学、合理的HCC个体化诊疗方案。肝癌在线有幸邀请到陆荫英教授就《专家共识》的意义与内涵进行解读，现整理如下。

肝癌在线：《专家共识》中提到引入肝癌病灶的寡转移定义，在实际治疗中，如何准确判断一个肝癌病灶是否属于寡转移?

陆荫英教授：晚期肝癌局部转移病灶是否需要做局部治疗、何种转移病灶适合局部治疗、何种类型的转移病灶能够从局部治疗中获益，目前在整个HCC治疗领域，仍属于较混淆的概念。虽然关于HCC转移病灶局部治疗的报道较多，但其基于不同的样本量、不同的位置、不同的治疗方式，目前尚缺乏大型、多中心、高级别证据的支撑，因此，专家组在撰写《专家共识》的过程中进行了多轮讨论。在结合近期的一些大型临床研究，尤其是放疗对转移病灶的高级别SCI文章，并参照其他实体肿瘤转移病灶的治疗后，我们明确了“寡转移”这一定义。

《专家共识》建议采用转移/复发病灶≤5个，累及器官≤2个作为肝癌寡转移定义。在晚期肝癌精细化分型中，“寡转移”属于Ⅲb期。符合“寡转移”概念的患者，可考虑积极的局部治疗，包括消融、局部放疗以及局部转移病灶的介入治疗等等。从现有临床研究数据看，此类患者通过局部治疗可实现生存获益。

▼ 需要注意的是，诊断“寡转移”是一个复杂的问题：

▪ 首先，临床应在初始治疗时就进行“寡转移”的评估，在评估“寡转移”时需要进行全身检查，尤其是PET-CT检查。

▪ 其次，在“寡转移”评估完成后，选择局部治疗的时间节点十分关键，但也十分具有挑战性。

不同的患者转移灶的新增速度不同，对局部治疗的应答情况也有所差异。部分患者可能由于病情的快速进展而新增多个转移灶，从而无法在“发现转移灶早期进行局部治疗”这一方案中获益。本次发布的《专家共识》在此方面尚未给出明确的推荐意见，期待在未来开展相关研究，进一步明确这一问题，为后续《专家共识》的更新提供更多数据参考。

肝癌在线：《专家共识》中强调晚期肝癌分期的“再细化”相关内容，您认为这种更细致的分期对于临床医生的决策有何帮助?

陆荫英教授：在本次发布的《专家共识》中，我们对Ⅲa和Ⅲb期进行了更加细化的界定。首先，我们将Ⅲa期分为4个亚期，将Ⅲb分为3个亚期。Ⅲa期分型加入了核心参考要素：肝功能。我们将Child-Pugh A/B级分级精细划分到7分，Child - Pugh A/B级≤7分可进行积极治疗，Child - Pugh A/B级＞7分，需要保肝治疗或综合管理。

对于肝功能Child - Pugh A/B 级（≤7分）的患者，又根据门静脉癌栓的情况，分为Ⅲ a1 期、Ⅲa2 期、Ⅲa3 期。基于此，我们将Ⅲa 期患者进行了精细的划分，并给予了不同的治疗推荐，这对外科/介入治疗的选择提供了清晰的指导。

对于Ⅲb期，这一分期的最大意义是明确了“寡转移”的概念，并将这一概念用于分型。尽管其证据等级有待进一步提升，但《专家共识》首次定义了“寡转移”，并根据转移灶的不同给予了不同的指导意见，这是《专家共识》最大的意义。

▼ 延伸阅读：晚期肝癌精细化分型标准

肝癌在线：您认为“精细化诊疗管理”在肝癌治疗中的具体内涵是什么?

陆荫英教授：《专家共识》使得肝癌的分型更加细化，HCC从此前的3A、3B期，分为了7个类型，从而指导精细化的治疗决策，同时将治疗的优先选择权交给医生与患者共同决策。在精准的治疗选择下，患者可实现更多生存获益。

我们中心在2020年左右开始以这种精细化分型来指导临床决策，进展性肝癌的中位生存期基本可超过2年；且经过局部联合系统治疗，进展性肝癌的客观缓解率(OR)可超过60%。可见，精细化管理可提高治疗的有效率和患者生存获益，但治疗花费并未增高，符合经济效益比。