季晓平教授
季晓平教授，主任医师，博士生导师，山东大学齐鲁医院心内科副主任，山东省医学会心血管病学分会主任委员，中国医师协会心血管病学委员会全国委员，中国医师协会肿瘤心脏病分会副主任委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会常委，中国医师学会心脏重症分会常委；中国医师学会双心专家委员会常委，国家食品药品监督总局新药评审专家，国家自然基金评审专家，多家杂志编委及审稿人。承担或参加863、973、十一五、十二五、十三五、国家自然等课题，发表论文三百余篇。
一箭双雕：心衰药物可带来肾功能获益
基于PARADIGM-HF研究结果，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物已被迅速被写入各国心衰指南，沙库巴曲缬沙坦钠片也很快在欧美和中国陆续获批上市。
除了改善心功能、减少心衰症状，沙库巴曲缬沙坦钠片是否还能为患者带来其他的获益？肾功能损伤是心衰患者的常见并发症之一，沙库巴曲缬沙坦钠片对心衰患者的肾功能有何影响？一项对PARADIGM-HF研究的事后分析给出了积极的结果。
PARADIGM-HF研究共纳入了8,399名射血分数下降的心衰（HFrEF）患者，随机分配到两组接受沙库巴曲缬沙坦钠片与依那普利治疗。研究者通过对所有患者肾小球滤过率（eGFR）的持续随访，评估了沙库巴曲缬沙坦钠片治疗对心衰患者肾功能的影响。结果显示，与依那普利组相比，沙库巴曲缬沙坦钠片组的eGFR降低幅度更小，从而证实，该药物可延缓心衰患者的肾功能下降。
此外，在对另一项PARADIGM-HF试验事后分析中，研究人员对患者（3784位糖尿病患者、4615位非糖尿病患者）随访期间中估算的eGFR的变化进行评估，发现糖尿病患者eGFR下降速率明显快于非糖尿病患者，沙库巴曲缬沙坦钠片治疗组的患者eGFR下降速率相较于依那普利组更慢，糖尿病患者在肾功能方面的受益更大。
真实病例见证ARNI治疗心衰合并急性肾损伤患者效果显著
病例
（本病例由中山大学附属第五医院黄茵医生提供）
■ 病例资料
患者女，65岁，因“反复头晕20余年，再发伴咳痰、胸闷气促2天”入院。
现病史：
患者20年前无明显诱因反复出现头晕，昏沉感，无恶心、呕吐，无四肢麻木及抽搐等，测血压最高达180/90 mmHg，诊断为“高血压3级”，长期服用降压药物治疗，具体不详，血压控制可，时有波动，波动时常伴头痛、呕吐等不适，曾先后多次就诊于我院。
患者2天前再次出现头晕，性质同前，并伴咳嗽、咳痰，多量黄色黏痰，难以咳出，伴胸闷气促和全身肌肉酸痛，无畏寒、寒战，无黑朦、晕厥，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，测血压171/70 mmHg左右，头晕症状持续，严重影响日常生活，为求进一步诊治就诊于我院，门诊拟“高血压”收入我科。
既往史：
既往诊断为冠心病10余年。既往有脑梗死病史，经住院治疗后好转出院，遗留右侧肢体乏力。患者2015年5月曾查头颅CTA提示交通动脉瘤，于外院行动脉瘤弹簧圈置入治疗。
体格检查：
一般情况：体温 36.6 ℃，呼吸 18 次/分，脉搏 61 次/分，血压 145/62 mmHg。
专科情况：双肺底可闻及散在干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5 cm，无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率61 次/分, 心律不整齐、心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：
肌钙蛋白 0.0660 μg/L，NT-前端B型钠尿肽（NT-BNP） 3040 pg/ml，尿素 11.5 mmol/L，肌酐 142 μmol/L，尿酸 508 μmol/L，葡萄糖 8.5 mmol/L
图1. 患者入院心电图检查
图2. 患者入院超声心动图检查结果：LVEF 37%
肺部CT检查：
1、双肺下叶、左肺上叶下舌段以及右肺中叶内侧段少许纤维增殖灶；
2、双肺支气管炎；
3、心脏增大、主动脉及冠脉钙化；
4、胸椎退行性变、骨质疏松；胸7椎体变扁，胸10椎体上缘许莫氏结节形成。
■ 初步诊断
1、心律失常，阵发性心房颤动，左房稍大，心力衰竭，心功能III级（NYHA分级）；
2、高血压3级（极高危组）室间隔增厚；
3、左后交通动脉瘤介入术后 ；
4、糖耐量异常；
5、高尿酸血症；
6、急性缺血性肾损伤；
7、陈旧性脑梗死；
8、双肺支气管炎。
■ 治疗方案
表1. 初始治疗方案
为求进一步改善心衰症状及强化控制房颤心室率，故调整用药方案如下：
表2. 调整治疗方案
经过调整用药，患者胸闷气促症状较前好转，尿量增多，基础心率可控制在80 次/分，复查肌钙蛋白及NT-BNP降低。
■ 治疗效果及随访
图3. 患者出院门诊随访心超检查结果
图4. 患者门诊随访NT-BNP检查结果
图5：患者门诊随访肾功能检查结果
患者症状平稳并予以出院，出院带药遵调整用药方案。出院后连续随访半个多月观察对比，效果如下：
1、患者出院后出入量平衡，血压心率达标；
2、无再发心衰急性加重症状，生活可自理；
3、心脏结构功能较前有所改善：左室射血分数（LVEF）从37%（2018.12）上升至45%（2019.1）（对比第二次超声心动图结果）；
4、复查NT-BNP及肌钙蛋白逐渐下降。
■ 病例小结
患者老年女性，65岁，房颤、冠心病、肺部感染导致的慢性心衰急性加重。
在患者血压及肾功能可耐受的情况下从50 mg bid 起始，连续使用沙库巴曲缬沙坦钠片半月余，患者心衰症状及心脏结构逆转明显，大大改善患者预后及提高生活质量。
后续治疗可在患者血压可耐受范围内将沙库巴曲缬沙坦钠片用量逐渐增加至100 mg bid，并密切监测血压、肾功能、心功能及心脏结构参数变化情况。
■ 专家点评
1、该病例资料完善，病例典型，诊疗思路清晰，很有教学价值。
2、但是病人的诊断存在不明确之处，建议针对鉴别诊断行病因筛查（是否存在冠心病、心功能减退的原因等），以求予以更加精确的治疗。
3、心脏彩超示，患者左室内径只有40 cm，导致射血分数（EF）降低的结构异常并不明显，如考虑存在节段性室壁运动异常，建议进一步行冠脉检查，以明确冠脉供血情况。
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