实习住院医生是如何被忽悠上歪路的？

埃利奥特·费舍尔（Elliot Fisher）是达特茅斯卫生政策与临床实践学院院长，他并没有参与过上述研究项目。但是他表示：“证据显示，即便在毕业八到十五年后，有些医生还会固执地坚持使用自己曾经学到的那套花费甚高的执业模式。”

医生们学会了让美国Medicare充当“冤大头”

马伦的新论文研究了2800多名基层医疗系统的医生，而这些医生都是在1992~2010年之间完成了自己的住院医生实习项目（Internship）。马伦分析了这些医生们接受训练的地点，从而判断他们是来自高医疗支出地区（比如波士顿）还是低医疗支出地区（比如蒙大拿州的比林斯）。

看起来，医生们接受的训练对地区医疗成本影响很大：在高医疗支出地区完成Internship的医生行医时开给病人的费用更高。相比在低医疗支出地区受训的医生而言，他们给Medicare开出的账单费用要高7%。也就是说，高医疗支出地区受训医生平均每看一个病人要多花医保522美元。

对于那些在高医疗支出地区接受训练的医生而言，无论他们是留在高医疗支出执业还是搬去其他医生花费较低的地区行医（比如在波士顿受训的医生毕业后转投比林斯工作），他们的医疗支出始终居高不下。

最为引人注目的是，医疗支出差异在刚刚结束Internship的毕业生中表现最明显。在正式工作的前七年中，受训于高医疗支出地区的毕业生开出的账单比受训于低医疗支出地区的同行高出29%。

随着时间推移，这种支出差异逐渐减小。对于已经工作八到十五年的医生而言，账单差异已经缩减到7%。而对于工作超过十六年的医生来说，这种差异完全消失了。

这个事实让马伦认识到，医生的执业模式和行为习惯是可以被逐渐改变的。但是，最初的训练还会以其他方式给医生留下重要的“印记”，影响着他们日后行医的模式。

马伦说：“事实表明，医生行医过程中的成本模式与他最初受到的训练有关。不仅仅是说教性训练，那些实习环境中的实践性训练也会影响他们。”

改革住院医生实习项目能否节约医疗成本？

为了替美国医疗卫生保健系统节约成本，《美国医学会杂志》提出了一种极其简单的解决方案：在全国低医疗支出地区训练更多的住院医生。

这样，这些医生从职业生涯的一开始就学习更为节约的执业方式。如果仅仅通过以不同方式训练医生就能替医疗卫生保健系统节约7%的开支，那么我们应该欣然接受这样的措施的。

但是正如医疗卫生政策中很多其他事情一样，改革住院医生实习项目也是说起来容易做起来难。美国很多大型学术医学中心都位于东北地区，而这些地区的医疗支出都是很高的。

在波士顿和纽约，这一情况尤其突出。这两地医疗支出特别高，但是却又培养了大批的医生。下图以平均每个病人在Medicare中开销为指标，展示了美国住院医生的分布情况。我们可以看出，医疗支出最高的地区培养了更多的住院医生。

目前，美国的医疗教育资源主要集中在大型城市的中心地区。把它们转移到医疗支出相对较低的地区的确是一个大工程。我们在医疗支出高昂地区训练大部分医生，然后将他们派往全国工作。现状必须改变，虽然很困难。